목차
Ⅰ.일반적 사항
Ⅱ.주 호소
Ⅲ.현병력
Ⅳ.과거력
Ⅴ.가족력
Ⅵ.간호력
Ⅶ. 신체 사정
Ⅷ.검사결과
Ⅵ.약물
<<산모관찰 기록 지>>
Ⅰ. 일반적 사항
Ⅱ. 과거 산과력
Ⅲ. 현재 산과력
Ⅳ. 요구사정
<<간호과정>>
Ⅱ.주 호소
Ⅲ.현병력
Ⅳ.과거력
Ⅴ.가족력
Ⅵ.간호력
Ⅶ. 신체 사정
Ⅷ.검사결과
Ⅵ.약물
<<산모관찰 기록 지>>
Ⅰ. 일반적 사항
Ⅱ. 과거 산과력
Ⅲ. 현재 산과력
Ⅳ. 요구사정
<<간호과정>>
본문내용
유의 장점, 모유 수유하는 방법 등을 자세히 설명하고 궁금한 점은 질문을 받아서 자세히 대답해 주었다.
-오로처리: 정상적인 오로의 변화 형태를 설명하고 어느 정도 시간이 지나면 오로의 발생이 줄어드는지에 대해서 설명하고 오로의 양과 냄새 색들을 체크하여 간호사에게 알려야 한다는 것을 설명했다.
오로란 자궁내막의 재생이 이루어지는 회복 과정에 따라 분비되는 분비물로, 적색의 오로가 3일 정도 분비된다. 4~10일 사이에 갈색오로가 분비되는데 혈액성분이 줄어들면서 점점 장성으로 변해서 색깔이 분홍빛에서 갈색 빛으로 변한다. 분만 후 10일 정도 지나면 오로는 점점 색이 흐려지고 그 양도 줄어들고 크림색으로 변하면서 백색오로가 분비된다.
-유방관리: 모유수유를 돕는 유방마사지에 대해서 설명하고 시범을 통해서 마사지 방법을 보여주고 산모 앞에서 시범을 보여 줌으로서 유방마사지를 행하게 했다.
<<간호과정>>
#1.
주관적 자료
1. “모유가 좋다고들 하니까 모유 먹일 생각 이예요.”
2. “근데 모유가 정말 우유보다 많이 좋은가요?”
3. “잘 할 수 있을 지 걱정이에요.”
객관적 자료
1. 첫 출산이기 때문에 모유 수유 경험이 없음.
2. 모유 수유에 대해 교육 받은 적 없다.
간호 진단
-모유수유 지식부족과 관련된 비효율적인 모유수유의 위험성
간호 목표
-대상자는 모유 수유에 대한 지식을 습득하고 효과적인 모유수유를 시행한다.
1)모유수유의 장점을 말할 수 있다.
2)모유수유 방법에 대해 설명 할 수 있고 올바르게 시행한다.
3)유방마사지의 중요성을 알고 시행할 수 있다.
간호 중재
1. 모유 수유의 장점을 설명한다.
⇒모유수유의 중요성을 알게 된다.
2. 유방마사지법을 교육하고 시행 시 도움을 준다.
⇒유방을 부드럽게 하고 생산을 돕는다.
3. 모유 수유 하는 방법을 설명한다.
- 감염방지를 위해 수유 전 산모는 손을 씻는다.
- 똑바로 앉거나 책상다리로 앉거나 산모 옆에 눕히는 등 편안한 체위를 취한다.
- 산모가 아기를 마주볼 수 있도록 앉고 상체의 긴장을 방지하기 위해 아기를 산모 몸에 밀착되도록 안는다.
- C자형으로 유방을 잡는다.
- 유두를 아기 입에 대주고 아기 입을 버리면 유두와 유륜을 넣는다.
⇒모유 수유하는 방법을 배움으로써 직접 수유함에 있어 자신감을 얻는다.
4. 젖을 빠는 동안 아기가 자지 않게 하도록 교육한다.
⇒아기가 자면 손가락을 아기의 입 가장자리에 넣어 빠는 것을 중단시킨다.
5. 아기가 먹고자 할 때마다 수유하도록 교육한다.
⇒지속적인 유즙생산을 돕는다.
6. 적절한 휴식을 취하도록 한다.
⇒긴장, 피로, 스트레스적인 환경은 수유 반사를 방해하여 모유 수유에 어려움이 있을 수 있다.
간호 평가
-평가 기준: 산부는 모유 수유에 대한 지식을 습득을 하였으며, 정상적인 모유수유를 성공적으로 수행 한다.
1)모유수유의 장점을 말할 수 있다.
2)모유수유 방법에 대해 설명 할 수 있고 올바르게 시행한다.
3)유방마사지의 중요성을 알고 시행할 수 있다.
-평가: 중재하였으나 실습 기간 종료로 평가 하지 못함.
#2.
주관적 자료
1. “배가 너무 아파요.”
2. “몸을 조금만 움직이려고 해도 아프네요.”
3. “언제까지 이렇게 아픈가요?”
객관적 자료
1. OP Day (c/sec)
2. 찡그린 얼굴을 하고 있고 힘겨워 보임 (미간사이에 주름이 생기고 눈을 질끈 감는다.)
3.주사 놓을 때, 자세를 바꾸기 위해 움직일 때 힘들어 한다.
4. 통증 사정 척도 0~5점 중 4점
5. PCA로 통증 조절 중임
간호진단
-제왕 절개 수술과 관련된 통증
간호목표
-대상자의 통증이 경감된다.
1)대상자의 통증이 감소되었다고 진술한다.(강도 3 이하)
2)환자의 표정의 찡그림이 없다.
간호중재
1.대상자의 v/s을 4시간마다 관찰한다.
2.근육긴장 감소를 위해 체위 변경을 시도한다.
⇒근육긴장 감소로 인해 통증이 감소 될 수 있다.
3.PCA로 통증조절 안될 시에는 진통제를 투여한다.
⇒효과적인 진통제 투여로 대상자의 통증을 감소시켜 환자의 안위를 돕는다.
4.sand bag 을 제공한다.
⇒환부를 지지해줌으로써 통증을 완화 시킬 수 있다.
5.수술부위에 hot bag 이나 warm 타월을 제공한다.
⇒열 요법은 손상부위의 혈액순환을 촉진시켜 염증산물을 제거하고 근육을 이완시켜 통증을 감소시킨다.
간호평가
평가기준 - 대상자가 통증이 감소되었음을 표현 한다.
- 통증강도: 3이하
- 환자의 표정이 좋아졌다.
평가 - 대상자는 통증이 감소되었음을 표현하고 통증척도가 2정도 된다고 말함. 환자의 표 정이 한결 밝아보였다.
#3.
주관적 자료
1. “ 아파서 움직일 수가 없어요.”
2. “ 언제쯤이면 아프지 않고 움직일 수 있을까요?”
3. “ 아픈 걸 잘 못 참아요.”
객관적 자료
1.환자가 일어나지 못하고 계속 누워있다.
2.약간의 체위 변화에도 통증을 호소한다.
간호 진단
- 통증조절의 어려움과 관련된 기동성 장애
간호 목표
-통증을 조절하는 방법을 알고 기동성이 증가된다.
1)아픈 것을 잘 견디며 조기이상의 의지를 보인다.
2)지지대를 이용하여 움직일 수 있다.
간호 중재
1.어느 정도 몸을 가눌 수 있는지 평가하였다.
⇒기동성 양성을 알고 그에 대처하기 위함이다
2.조기이상 및 운동의 필요성을 설명하였다.(장협착 방지 등)
⇒조기이상을 하면 통증도를 감소시키고 빨리 회복할 수 있음을 알려주면 대상자의 기동에 대한 의식이 증가된다.
3.이동시 보조기구(수액 폴대)를 붙잡고 이동하도록 교육했다.
⇒적절한 보조기구의 사용은 기동성을 증가 시킨다.
4.일어나거나 앉을 때 천천히 수행하도록 교육했다.
⇒갑자기 일어서거나 앉으면 혈액순환이 빨리 이루어지지 않아 쓰러질 수 있다.
5.움직일 때 항상 보호자가 옆이 있어 같이 수행하도록 교육했다.
⇒넘어지거나 쓰러질 염려가 있으므로 항상 보호자가 있어야 한다.
간호 평가
평가 기준
- 움직임에 대한 기쁨을 표현한다.
- 폴대를 잡고 움직인다.
- 항상 보호자가 옆에서 부축하거나 폴대를 밀어준다.
평가
- 대상자는 폴대를 잡고 천천히 움직이며 움직임으로써 오히려 통증이 감소되는 것 같다고 표현한다.
-오로처리: 정상적인 오로의 변화 형태를 설명하고 어느 정도 시간이 지나면 오로의 발생이 줄어드는지에 대해서 설명하고 오로의 양과 냄새 색들을 체크하여 간호사에게 알려야 한다는 것을 설명했다.
오로란 자궁내막의 재생이 이루어지는 회복 과정에 따라 분비되는 분비물로, 적색의 오로가 3일 정도 분비된다. 4~10일 사이에 갈색오로가 분비되는데 혈액성분이 줄어들면서 점점 장성으로 변해서 색깔이 분홍빛에서 갈색 빛으로 변한다. 분만 후 10일 정도 지나면 오로는 점점 색이 흐려지고 그 양도 줄어들고 크림색으로 변하면서 백색오로가 분비된다.
-유방관리: 모유수유를 돕는 유방마사지에 대해서 설명하고 시범을 통해서 마사지 방법을 보여주고 산모 앞에서 시범을 보여 줌으로서 유방마사지를 행하게 했다.
<<간호과정>>
#1.
주관적 자료
1. “모유가 좋다고들 하니까 모유 먹일 생각 이예요.”
2. “근데 모유가 정말 우유보다 많이 좋은가요?”
3. “잘 할 수 있을 지 걱정이에요.”
객관적 자료
1. 첫 출산이기 때문에 모유 수유 경험이 없음.
2. 모유 수유에 대해 교육 받은 적 없다.
간호 진단
-모유수유 지식부족과 관련된 비효율적인 모유수유의 위험성
간호 목표
-대상자는 모유 수유에 대한 지식을 습득하고 효과적인 모유수유를 시행한다.
1)모유수유의 장점을 말할 수 있다.
2)모유수유 방법에 대해 설명 할 수 있고 올바르게 시행한다.
3)유방마사지의 중요성을 알고 시행할 수 있다.
간호 중재
1. 모유 수유의 장점을 설명한다.
⇒모유수유의 중요성을 알게 된다.
2. 유방마사지법을 교육하고 시행 시 도움을 준다.
⇒유방을 부드럽게 하고 생산을 돕는다.
3. 모유 수유 하는 방법을 설명한다.
- 감염방지를 위해 수유 전 산모는 손을 씻는다.
- 똑바로 앉거나 책상다리로 앉거나 산모 옆에 눕히는 등 편안한 체위를 취한다.
- 산모가 아기를 마주볼 수 있도록 앉고 상체의 긴장을 방지하기 위해 아기를 산모 몸에 밀착되도록 안는다.
- C자형으로 유방을 잡는다.
- 유두를 아기 입에 대주고 아기 입을 버리면 유두와 유륜을 넣는다.
⇒모유 수유하는 방법을 배움으로써 직접 수유함에 있어 자신감을 얻는다.
4. 젖을 빠는 동안 아기가 자지 않게 하도록 교육한다.
⇒아기가 자면 손가락을 아기의 입 가장자리에 넣어 빠는 것을 중단시킨다.
5. 아기가 먹고자 할 때마다 수유하도록 교육한다.
⇒지속적인 유즙생산을 돕는다.
6. 적절한 휴식을 취하도록 한다.
⇒긴장, 피로, 스트레스적인 환경은 수유 반사를 방해하여 모유 수유에 어려움이 있을 수 있다.
간호 평가
-평가 기준: 산부는 모유 수유에 대한 지식을 습득을 하였으며, 정상적인 모유수유를 성공적으로 수행 한다.
1)모유수유의 장점을 말할 수 있다.
2)모유수유 방법에 대해 설명 할 수 있고 올바르게 시행한다.
3)유방마사지의 중요성을 알고 시행할 수 있다.
-평가: 중재하였으나 실습 기간 종료로 평가 하지 못함.
#2.
주관적 자료
1. “배가 너무 아파요.”
2. “몸을 조금만 움직이려고 해도 아프네요.”
3. “언제까지 이렇게 아픈가요?”
객관적 자료
1. OP Day (c/sec)
2. 찡그린 얼굴을 하고 있고 힘겨워 보임 (미간사이에 주름이 생기고 눈을 질끈 감는다.)
3.주사 놓을 때, 자세를 바꾸기 위해 움직일 때 힘들어 한다.
4. 통증 사정 척도 0~5점 중 4점
5. PCA로 통증 조절 중임
간호진단
-제왕 절개 수술과 관련된 통증
간호목표
-대상자의 통증이 경감된다.
1)대상자의 통증이 감소되었다고 진술한다.(강도 3 이하)
2)환자의 표정의 찡그림이 없다.
간호중재
1.대상자의 v/s을 4시간마다 관찰한다.
2.근육긴장 감소를 위해 체위 변경을 시도한다.
⇒근육긴장 감소로 인해 통증이 감소 될 수 있다.
3.PCA로 통증조절 안될 시에는 진통제를 투여한다.
⇒효과적인 진통제 투여로 대상자의 통증을 감소시켜 환자의 안위를 돕는다.
4.sand bag 을 제공한다.
⇒환부를 지지해줌으로써 통증을 완화 시킬 수 있다.
5.수술부위에 hot bag 이나 warm 타월을 제공한다.
⇒열 요법은 손상부위의 혈액순환을 촉진시켜 염증산물을 제거하고 근육을 이완시켜 통증을 감소시킨다.
간호평가
평가기준 - 대상자가 통증이 감소되었음을 표현 한다.
- 통증강도: 3이하
- 환자의 표정이 좋아졌다.
평가 - 대상자는 통증이 감소되었음을 표현하고 통증척도가 2정도 된다고 말함. 환자의 표 정이 한결 밝아보였다.
#3.
주관적 자료
1. “ 아파서 움직일 수가 없어요.”
2. “ 언제쯤이면 아프지 않고 움직일 수 있을까요?”
3. “ 아픈 걸 잘 못 참아요.”
객관적 자료
1.환자가 일어나지 못하고 계속 누워있다.
2.약간의 체위 변화에도 통증을 호소한다.
간호 진단
- 통증조절의 어려움과 관련된 기동성 장애
간호 목표
-통증을 조절하는 방법을 알고 기동성이 증가된다.
1)아픈 것을 잘 견디며 조기이상의 의지를 보인다.
2)지지대를 이용하여 움직일 수 있다.
간호 중재
1.어느 정도 몸을 가눌 수 있는지 평가하였다.
⇒기동성 양성을 알고 그에 대처하기 위함이다
2.조기이상 및 운동의 필요성을 설명하였다.(장협착 방지 등)
⇒조기이상을 하면 통증도를 감소시키고 빨리 회복할 수 있음을 알려주면 대상자의 기동에 대한 의식이 증가된다.
3.이동시 보조기구(수액 폴대)를 붙잡고 이동하도록 교육했다.
⇒적절한 보조기구의 사용은 기동성을 증가 시킨다.
4.일어나거나 앉을 때 천천히 수행하도록 교육했다.
⇒갑자기 일어서거나 앉으면 혈액순환이 빨리 이루어지지 않아 쓰러질 수 있다.
5.움직일 때 항상 보호자가 옆이 있어 같이 수행하도록 교육했다.
⇒넘어지거나 쓰러질 염려가 있으므로 항상 보호자가 있어야 한다.
간호 평가
평가 기준
- 움직임에 대한 기쁨을 표현한다.
- 폴대를 잡고 움직인다.
- 항상 보호자가 옆에서 부축하거나 폴대를 밀어준다.
평가
- 대상자는 폴대를 잡고 천천히 움직이며 움직임으로써 오히려 통증이 감소되는 것 같다고 표현한다.