성인 CVA 응급실 간호진단

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성인 CVA 응급실 간호진단에 대한 보고서 자료입니다.

목차

간호 정보

1. 건강력 및 신체 검진

2. 진단 검사 (2009-04-27)

3. Medicaton

4. 응급 진단명

5. 간호 진단

본문내용

악성 종양성 질환
주요 부작용
부종, 심부전, 고혈압, 근무력증, 골절, 골다공증, 식도염, 설사, 췌장염, 여드름, 우울증, 녹내장, 백내장, 알레르기 반응
#9
상품명
노큐론
분류
근이완제
투여시작/투여종료일
2009-04-27
1회 투여량
10mg
투여 경로
IV
1일 투여횟수
1회
투여 이유
마취시 근이완, 기관내 삽관시 근이완 유지, 기계적 조절 호흡 용이, 수술시 근이완
주요 부작용
쇽, 발진, 서맥, 빈맥, 저혈압, 딸꾹질, 기관지 경련
#10
#11 상품명
베타신
분류
혈압강하제
투여시작/투여종료일
2009-04-27
1회 투여량
20mg
투여 경로
IV
1일 투여횟수
1회
투여 이유
임신성 고혈압을 포함한 응급성 고혈압, 급성심근경색에 의한 고혀압, 마취시 혈압강하
주요 부작용
현기증, 두통, 구토, 변비, 소화불량, 구강건조, 서맥, 울혈성 심부전
#12 상품명
펜토탈 소디움
분류
전신마취제
투여시작/투여종료일
2009-04-27
1회 투여량
0,5mg
투여 경로
IV
1일 투여횟수
2회
투여 이유
전신마취, 국소마취제 및 흡입마취제와의 병용, 정신신경과에 있어서 전격요법시의 마취, 국소마취제 중독, 파상풍, 자간 등에 수반하는 경련, 정신신경과에서의 진단
주요 부작용
쇽, 호흡정지, 호흡억제, 심근침하, 인두경련, 혈압강하, 발진
#13 상품명
페르디핀
분류
혈압강하제
투여시작/투여종료일
2009-04-27
1회 투여량
4ml
투여 경로
IV
1일 투여횟수
1회
투여 이유
수술시 이상 고혈압의 처치, 응급 고혈압
주요 부작용
간장애, 신장애, 변비
4. 응급 진단명 - R/O CVA, Dysarthria - 평소에 dysarthria 없었으며 현재말을 시켜도 못하고 있음
5. 간호 진단
#1. 유치 도뇨관 삽인과 관련된 잠재적 감염
자료 수집
S :
O : 소변량이 감소함, 소변이 진한 노란색으로 농축됨
간호 목적
비뇨기 감염 증상이 없다.
간호 계획
① 활력징후를 측정한다.
② 도뇨관의 개방성을 유지한다. 필요시 도뇨관을 세척한다.
③ 소변주머니는 항상 방광 아래 위치하게 한다.
간호 수행
① 주기적으로 활력징후를 측정함
② 도뇨관의 개방성을 유지함
③ 소변 주머니를 방광 아래 위치하게 함
합리적 근거
① 감염시 체온, 맥박, 혈압, 호흡수가 상승한다.
② 응혈로 인해 카테테르가 막히면 세척이 필요하지만 불필요한 세척은 출혈을 악화시키고 감염을 일으킬 수 있다.
③ 역류로 인한 감염을 예방하기 위해서이다.
간호 평가
① 감염증상이 없었던 증거로 백혈구 수치가 증가하지 않았으며, 유치도뇨관 주변의 피부에 발적이나 발진이 보이지 않았다. 또한 소변의 색깔 또한 옅은 볏집 색깔이었다.
#2. 고칼륨 혈증과 관련된 감각지각 장애
자료 수집
S : “ 계속 몸이 저리고 이상하다고 하시더라구요”
O : 사지 무력감을 나타냄, 사지 이상감각을 호소함(가족들이 말함)
간호 목적
주의 집중력이 증가하고 손상이 없다.
간호 계획
① 감각지각 장애정도를 사정한다.
② 혈중 칼륨치를 측정한다.
③ 처방받은 약물 투여
④ 환자의 이름을 부르면서 대화를 시도한다.
간호 수행
① 감각 지각 장애 정도를 사정함
② 혈액 진단 검사 시행함
③ 처방받은 약물 근화카리메트산 투여함
④ 주기적으로 환자의 이름을 부름
⑤ 침대 난간을 올리고 낮은 침대를 사용하도록 한다.
합리적 근거
① 감각장애 정도를 사정하여 간호 계획을 수립함.
② 혈중 칼륨 수치를 알 수 있다.
③ 고 칼륨혈증에 효과가 있음
④ 환자의 의식상태를 사정하기 위함
⑤ 낙상을 예방하기 위함
간호 평가
혈액 진단 검사 결과 K+ 5.8로 높게 측정됨, 처방된 약물틀 투여하고 환자의 지각 장애 정도 사정하고 난뒤, 14:09분 쯤에 환자를 부르는 말에 고개를 끄덕임
#3. 죽음의 위협에 대한 불안
자료 수집
S: 으으어어..
O: 안절부절 하지 못하고 계속 일어나려해서 억제대 적용한 상태임
간호 목적
환자가 느끼는 불안을 표현하고 불안원인을 식별한다.
간호 계획
① 불안 정도를 사정한다.
② 필요시 안정제 및 항 불안제를 투여한다.
③ 환자와 간호사의 접촉을 일관성 있게 유지한다.
간호 수행
① 환자의 불안정도를 사정함
② 의사에게 처방받은 항불안제 도미컴 투여함
③ 환자의 손을 잡아주며 진정시킴
합리적 근거
① 불안정도를 사정함
② 진통진정제는 불안을 경감시킨다.
③ 접촉은 안위를 증진시킨다.
간호 평가
항 불안제 투여후, 계속 일어나려는 행동 보였으나 손을 잡아주고 “지금 선생님들이 치료하고 계시니까 안심하고 누워계세요”라고 반복해서 말했더니, 조용히 누워계시다가 잠듬
#4. 언어 소통 장애로 인한 좌절감
자료 수집
S: “어어어어 으어어어..”
O: 계속 일어나려고 하며 표정에 긴장감이 있다, 선생님들이 치료하고 계시니까 안심하세요 라고 말하면 자리에 다시 눕는다.
간호 목적
대상자의 요구가 이해되고 충족된다.
간호 계획
① 언어 치료를 조기에 실행하도록 돕는다.
② 언어 장애 정도를 사정한다.
③ 가족이 환자와 의사소통 하도록 도와준다.
④ 대상자가 전처럼 의사소통을 할 수 없다는 것을 알았을 때 나타나는 공황을 줄이도록 한다.
간호 수행
① 언어 장애 정도를 사정함
② 가족에게 언어 치료를 조기에 실시해야 함을 가르쳐 주고, 조용하고 인내심 있으며 부드럽게 의사소통하는 롤 모델서 행동함.
③ 환자를 편안하게 해주도록 노력함( 궁금증이 있거나 불안한 행동이 보일 때 상황에 대해 설명해줌)
합리적 근거
① 대부분의 실어증 환자는 자연적인 회복과 언어 치료를 통해 어느 정도 언어 기능을 다시 회복함
② 다른 사람이 환자가 대화하려고 하는 노력에 당황하거나 재미있어 하는 모습을 보이면 그러한 모습이 대상자의 자아상에 나쁜 영향을 미친다.
③ 다른 사람이 환자의 문제를 이해하는 사실은 공황을 줄이는데 도움이 된다.
간호 평가
환자의 상황을 이해한다는 행동과 언어를 하였을 때 환자가 편안해 하는 것을 경험하였다. 환자의 가족들에게 실어환자에 대한 간호교육을 실시함으로써 이해하고 동의하였다. 환자의 가족들 또한 환자의 실어 증세에 당황해 하지 않고 침착하게 잘 대응하는 것을 관찰하였다.

키워드

응급실,   간호진단,   CVA