성인 위암 외과병동 간호진단

소개글

성인 위암 외과병동 간호진단에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

이 내려 간 상태이므로 24 PM 6시부터 경구로 소량의 물 제공
② 25일 AM 4시에 복통 호소하여 Ketorac 50mg IM
관찰
1/26
교육적 수행
① 위 절제 식이의 필요성에 대해 교육함
- “ 할머니 위를 잘라 내셨기 때문에 밥을 바로 드시면 밥이 위에서 머 물지 못하고 십이지장이라는 곳으로 바로 내려가 버려요. 그래서 소화 가 안되기 때문에 15분에서 30분 뒤에는 토하거나 배가 아플 수 있구 요. ·1~2시간 뒤에는 경련이나 저혈당으로 쓰러지실 수가 있어요. 그 래서 위 절제 식이를 꼭 하셔야 해요”
② 입원 중 위 절제식이의 방법에 대해 교육함
- “ 물부터 시작해서 미음, 죽 순으로 드릴꺼에요. 아주 조금씩만 드셔야 해요 ”
③ 입원 후 위 절제 식이 방법에 대한 교육
- 퇴원 후 식이에 대한 자료 제공
관찰
평가
금식에서 위 절제 식이로의 이행되어 27일 소량의 죽을 섭취하고 계신다.
위 절제식이가 무엇인지, 왜 중요한지에 대해 이해하셨다고 말했다.
위 절제식이를 집에가서도 가능한 지키겠다고 말씀하셨다.
진단 # 3. 통증과 관련된 활동장애
사정
S: “ 움직일 때 마다 아파..”
O: 침대에서 혼자의 힘으로 누웠다가 앉기 힘들어 한다. 보행을 권장 하지만 통증의 이유로 거부 했다. 부동자세로 누워있거나 앉아 있는 때가 많이 관찰된다.
활동
입원 후 활동에 대한 어려움이 사정되지는 않았으나 수술 후 수술부위의 통증으로 인한 활동제한이 있었다. 스스로 활동하기 힘들어 보호자의 도움으로 활동하는 모습 보였다.
자가 간호
입원 후 일상생활 수행능력으로 수술 전 까지 식사, 목욕, 세수, 머리빗 사용, 양치질, 옷 입기, 화장실 사용, 침대-의자이동, 거리이동(50m), 계단 오르기 스스로 하실 수 있었고, 수술 후에는 옷 입기, 화장실사용, 침대-의자 이동, 거리이동은 다른 사람의 도움이 필요하였다.
건강 관리
수술 후 간호적 처치에 협조적이었다. 철저히 NPO 했으며, 통증 호소를 말로 표현하였으나, 진통제 투여는 부작용 염려하여 투약 거절 하는 경우가 있었다. 수술 후 절개 부위의 치유에 대한 관심이 있었다. 그러나 조기이상을 격려 하였고 중요성에 대해 설명하였으나 통증이유로 거부하였다.
EGD - 위의 유문부 아래 점막에서 erosive lesion 관찰되어 proximal 부위에 hemoclip x 2 apply함
수술 내용 - 위의 2/3 절제하여 십이지장과 문합함
계속해서 통증을 호소한다. 통증 점수를 10점 만점으로 측정하라고 했을 때 8점이라고 말했다.
평가일
통증점수
통증부위
통증 간격
통증 양상
1/22
E
8
복부(수술부위)
간헐적
쑤심
N
5
Head ache
간헐적
쑤심
1/23
D
8
복부(수술부위)
간헐적
쑤심
E
6
복부(수술부위)
간헐적
쑤심
N
6
복부(수술부위)
간헐적
쑤심
완화 요인- 진통제, 잠
동통관리 행위 및 불안, 공포, 우울의 정서 변화 - 동통관리 행위로써 추가 진통제를 원한다. 통증으로 인해 우울해 하고 있다.
활동
입원 후 활동에 대한 어려움이 사정되지는 않았으나 수술 후 수술부위의 통증으로 인한 활동제한이 있었다. 스스로 활동하기 힘들어 보호자의 도움으로 활동하는 모습 보였다.
수면
입원 중 수술 받기 전까지는 수면장애 호소 없이 5~6시간 잘 주무셨다. 수술 후 수면시간은 8~9시간 정도로 늘어났지만 수술 후 통증 호소로 잠들기가 힘들며 자다 깨는 양상 보임. 휴식이나 수면에 특별히 도움 되는 것으로 진통제가 있었고, 방해가 되는 요인으로 통증 있었다.
목
표
장기 목표
활동에 어려움이 없도록 돕는다.
단기 목표
입원 생활 중 활동에 어려움이 없도록 돕는다.
계획
진단적 계획
① 활동 범위를 사정한다.
② 활동장애의 원인인 통증 정도를 사정한다.
중재 계획
① 활동을 지지한다.
② 통증을 감소시킨다.
교육적 계획
① 수술 후 활동의 중요성에 대해 설명한다.
수
행
일시
간호수행 / 중재
서명
1/23~25
진단적 계획
① 활동 범위에 대해 사정함
- 1/23~24 양 팔과 머리를 자유롭게 사용할 수 있으나 다리를 들거나 좌위로 앉는 등의 복부에 힘이 들어가는 자세는 혼자서 할 수 없다. 보행을 자주 권장하였으나 통증 호소의 이유로 하루 2번 정도 복도를 배회함.
- 1.24~26 양 팔과 머리를 자유롭게 사용 할 수 있으며 침대에 줄이 달린 고리를 이용하여 혼자서 앉을 수 있다. 보행을 권장하여 자주 복도를 배회함. 앉은 자세로 책을 읽는 자세, 침대에서 스스로의 힘으로 내려와 옆 환자와 이야기하는 것 관찰함
② 통증 정도를 사정함
평가일
통증점수
통증부위
통증 간격
통증 양상
1/24
D
7
복부(수술부위)
간헐적
쑤심
E
7
복부(수술부위)
간헐적
쑤심
N
7
복부(수술부위)
간헐적
쑤심
1/25
D
6
복부(수술부위)
간헐적
쑤심
E
5
복부(수술부위)
간헐적
쑤심
N
4
복부(수술부위)
간헐적
쑤심
관찰
/수행
1/23~26
중재적
계획
① 활동을 지지함
- 통증 부위의 지지에 대한 중재로 OP site 간호 관리 해주었다.
1/23~26 수술 후 Dressing 메디폼으로 지지해줌, oozing 양상 없고 절개 부위 깨끗함
- 1/25 침상에서 혼자 일어나 앉는 것을 돕기 위해 줄이 달린 손잡이 고리를 설치하여 지지함
- 복도를 배회할 때 보호자 혹은 간호학생이 옆에서 보조하여 보행함
② 통증을 감소 시키는 간호 활동을 수행함 ( 수술 후 절개 부의에 의한 통증의 수행 방법 참조
1/22~26
교육적 계획
① 수술 후 활동의 중요성에 대해 설명함
- 모든 대상자들이 수술후에 혈전 생성과 색전을 예방하기 위해 침상에서 벗어나 가능하면 빨리 걷도록 격려 받지만 조기 이상은 복부 수술에서 특히 중요함. 대동맥, 대퇴동맥이 수술 절차 동안 조정되었을 수 있으며 배둔위 자세는 골반에 정맥 복귀를 느리게 하여 혈전 형성을 강화시킬 수 있다.
관찰
/수행
평가
환자의 통증을 감소 시킴과, 활동의 중요성 인식, 활동을 지지함으로써 활동범위를 넓힐 수 있었다. 환자는 보조 기구 혹은 사람들의 도움을 받아 좌위, 보행, 기타 여러 가지 활동을 할 수 있었다.

키워드

위암,   성인,   간호진단,   외과병동