CHF 울혈성 심부전에 관한 케이스 스터디 입니다

소개글

CHF 울혈성 심부전에 관한 케이스 스터디 입니다에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 상황
2. 용어정리
3. 랩데이터
4. 약물정리
5. 문헌고찰
- 정의
- 원인
- 병태생리
- 증상
- 진단
- 치료
- 합병증

6. 간호진단
7. 참고문헌

본문내용

풍)이나 급사도 가능하다. 병이 중증도로 진행되면 주요 장기들의 기능이 함께 나빠지면서 주로 간 기능 부전, 심각한 전해질 이상(저나트륨혈증 등), 신장 기능 부전, 폐동맥 고혈압 등이 나타나게 된다. 기존의 치료 방법에 반응하지 않는 말기 불응성 심부전의 경우 현재까지 심장 이식 외에는 다른 대안이 없다. 심장 외 다른 장기의 기능 부전이 심각할 경우 심장과 함께 다른 장기(신장, 폐 등)를 함께 이식해야 하는 드문 경우도 있다.
- 신장기능부전,
6. 간호진단
#1. 부동 및 실변과 관련된 피부손상 위험성
의미있는
자료
0-data
- mental semicoma 상태
- 장기간의 ABR
- rigidity 증상을 보임
목표
손상된 피부가 sore 단계로 가지 않도록 예방한다.
계획
및
수행
* position change시 피부상태를 사정한다.
- 피부상태를 자주 확인하였다.
* 손상된 피부부위 드레싱을 position change시 마다 시행한다.
- position change시 마다 피부손상부위를 드레싱하고 vaseline gauze로 덮어주었다.
* position change와 back massage를 매 2시간마다 시행한다.
- 2시간마다 position change를 하고 홍조와 발적을 확인하였다.
* 에어매트리스나 욕창방지 매트리스를 적용한다.
- 에어매트리스를 적용하였다.
* 시트가 구겨지지 않도록 한다.
- 환자의 시트가 구겨짐을 보이면 즉시 펴서 피부에 손상이 가지 않도록 하였다.
평가
sore가 생기지 않았으며 피부의 손상 정도가 완화되었다.
#2. 폐기능 저하와 관련된 자가호흡기능 장애
의미있는
자료
0-data
- mental semicoma 상태
- ABGA 수치: pH 7.089 PCO2 48.2
- PEEP 적용중임
목표
1. ABGA 정상수치를 유지한다.
2. 호흡수를 정상범위로 유지한다.
계획
및
수행
* 1시간마다 V/S 및 산소포화도를 확인한다.
- 1시간마다 V/S 및 산소포화도를 확인하였다.
* 구강분비물과 가래로 인한 호흡곤란 방지를 위해 필요시마다 suction을 실시한다.
- 활력증후와 산소포화도를 확인하면서 1시간마다 suction을 해주었다.
* 환자의 체위를 호흡에 용이하도록 변경한다.
- 체위변경 시 호흡수 관찰하며 체위변경을 해주었다.
(측위시 호흡수 및 심박동수 감소하여 주로 앙와위 자세 취해주었다.)
* 처방대로 산소 및 약물 투여하고 산소포화도에 따라 100% 산소 주입한다.
- 처방대로 ventilator(PEEP)으로 산소제공하고 약물 투여하였다.
(산소포화도 80% 대로 떨어지면 즉시100% 주입하였다.)
평가
1. ABGA 수치가 정상범위로 유지되었다.(pH 7.351 PCO2 43.8 PO2 93)
2. 호흡수가 16~20으로 정상범위로 유지되었다.
#3. 혈소판 감소 및 프로트롬빈 시간증가와 관련된 출혈의 가능성
의미있는
자료
0-data
- PT:20.6, aPTT:64
- platelet 5/26:11, 5/27:75, 5/28:36
목표
출혈을 예방한다.
계획
및
수행
* 외상 발생을 예방한다.
- IV line을 잡을 때 한 번의 시도로 성공하여 외상발생을 예방하였다.
* 출혈이 멈출 때까지 주사부위를 눌러준다.
- IV 제거 부위에서 출혈 멈출 때까지 힘껏 눌러주었다.
- Lt. Femoral venous line과 Rt. central venous line 제거 후 gauze 대고
sand bag으로 1시간동안 눌러주었다.
* 처방대로 약물과 FFP(신선동결혈장)을 투여한다.
- 처방대로 Transamin-S(지혈제)와 FFP(신선동결혈장) 투여하였다.
* 구강내 상처의 출혈을 관리한다.
- 1시간마다 구강간호를 시행하면서 상처부위에 vaseline gauze를 덮어주었다.
평가
출혈가능한 부위 확인 시 즉시 조치를 취하여 출혈을 예방하였다.
#4. 심장 및 신장기능저하와 관련된 체액과다
의미있는
자료
0-data
- 말초부위를 포함한 전신부종
- I/O 수치: 5.27:1095/96, 5/28: 2033/133
목표
부종이 완화되고 배설되는 소변량이 증가된다.
계획
및
수행
* 매일 섭취량과 배설량을 측정한다.
- 1시간마다 소변량을 측정하였고 duty마다 총 섭취량과 배설량을 측정하였다.
(평균 시간당 소변량 5cc이상으로 측정되었다.)
* 부종의 정도와 부위 및 경과를 사정한다.
- 입원 시 wide body 부종과 특히 양팔 부위의 부종이 심한 것으로 관찰되었다.
* 부종이 가장 심한 양팔을 pad로 감싸준다.
- 양팔을 pad로 감싸주었고 체위변경시 마다 교환해주었다.
* 처방에 따라 약물을 투여한다.
- 처방에 따라 소변배설량 증가를 위해 lasix를 투여하였다.
#5. 의식수준 저하와 관련된 자가간호 결핍
의미있는
자료
0-data
- mental semicoma 상태
- 장기간의 ABR
- rigidity 증상을 보임
목표
대상자는 청결한 몸 상태를 유지한다.
계획
및
수행
* 자기간호 능력을 사정한다.
- 자가 간호 능력을 사정하였다.
(L-tube로 Feeding 중, semicoma 상태, 세수 및 oral care를 스스로 할 수 없다.) 　
* 하루에 한 번씩 눈간호 구강간호, 전신목욕을 실시한다.
- day duty마다 눈간호, 구강간호, 전신목욕을 실시했다.
* 배변 즉시 pad를 교환해준다.
- 변 본 것을 확인하는 대로 pad를 교환해주었다.
* 필요할 때마다 구강분비물을 제거하고 suction을 실시한다.
- 1시간마다 suction을 해주고 활력증후를 측정하며 환자를 관찰하였다.
7. 참고문헌
간호과정 - 현문사 - 전시자 외
간호진단과 중재 - 서울대학교출판부 - 이은옥 외
간호진단과 계획 - 서울대학교 출판부 - 권혜영 외
성인간호학(상) p 656~ p674- 현문사 - 전시자 외
성인간호학(하) p 472~ p497- 현문사 - 전시자 외
진단 검사와 간호 - 수문사(1998) - 송경애 외
킴스 온라인 http://www.kimsonline.co.kr
KMLE 의학 검색 엔진 http://www.kmle.co.kr

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