(성인) NICU 뇌실내출혈(ICH) 사례연구

소개글

(성인) NICU 뇌실내출혈(ICH) 사례연구에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1.진단된 질병에 대한 탐구

① Intracerebral hemorrhage(뇌실질내출혈) ICH
1.원인(병리학적 측면)
2.증상
3.치료
4.합병증

② Intraventricular hemorrhage(뇌실내출혈) IVH
1.원인(병리학적 측면)
2.증상
3.진단
4.치료
5.합병증과 간호

2.Nursing history

3.신체사정

4.진단적 검사 자료

5.수술, 치료적 처지 및 투약

6.간호진단

본문내용

,
신장기능평가
[금기]
-폐부종, 탈수, 과민반응
[부작용]
-심한 부작용으로 폐부종, 심부전, 저나트륨혈증
두통, 구토, 착란
6.간호진단
1) 두개뇌압상승과 관련된 비효율적 조직관류
간호사정
간호계획
간호중재
간호평가
<관련요인>
병태생리학적 요인: 대상자 체온이 높기(37.4℃) 때문에 뇌압이 상승된다.
상황적 요인: 머리부상으로 인해 trephination을 했기 때문에 수술 부위 감염 위험이 있다.
발달적 요인: 연세(72세)가 높아 체온조절 능력이 떨어지기 때문에 체온상승으로 인한 뇌압상승이 우려된다.
<증상 및 증후>
1. 주관적 자료
보호자:“병원이 불편한가 못 견뎌해”
2. 객관적 자료
혈압: 160/90 mmHg (맥압:70)
체온: 37.4℃
pupil size: 3+/3+
의식수준: stupor
<장기목표>
두개내압을 감소시켜 뇌조직 관류의 정상화
<단기목표>
1. 혈압이 140/80mmHg 정도 유지되며 의식수준이 더 이상 저하되지 않는다.
2.수술 후 합병증(염증, 폐렴, 재출혈 등)을 예방한다.
3. 변화된 환경에 대한 불안에서 벗어나게 한다.
1-1.관찰간호
동맥혈 산소분압 결과를 확인한다.
(혈중내 이산화탄소 분압의 상승은 두개뇌압 상승을 야기시킨다.)
pupil check를 한다
(뇌압 상승을 가장 빨리 확인 할 수 있는 지표)
두개내압 항진의 특징적증상(서맥, 구토, 울혈유두, 경련, 동공의 변화)을 조기발견 한다.
1-2.직접간호
흡인, 체위변경 등의 진료, 처치를 여러 번으로 나누어 실시 한다
(혈압 변동을 최소한 으로 하기 위해)
머리 부위를 20~30도 올린다
(심장으로 가는 환류 혈액량을 원활하게 함)
경련발생을 예방하고 필요시 항경련제를 투여한다.
(경련은 뇌관류량을 증가시킨다)
1-3.교육
배에 힘을 주거나 화내는 일을 자제하도록 교육한다.
(두개내압을 항진 시킴)
2-1.관찰간호
wheezing sound가 들리는지 관찰한다.
(분비물 축적은 폐렴을 유발한다.)
정신상태와 의식수준을 사정한다.
(악화는 재출혈의 지표가 된다)
2시간 마다 활력징후를 측정한다.
(급격한 혈압상승은 재출혈을 야기시킨다)
2-2.직접간호
수술부위를 무균적으로 드레싱 한다.
(수술 부위 염증 예방)
20분에 한번씩 흡인을
시행한다.
(분비물을 제거하여 폐렴 예방)
손을 컵 모양으로 하여 등을 두드린다.
(공기의 진동효과로 폐의 분비물 배출)
2-3.교육
기침을 자주하도록 교육
한다.
(분비물을 배출하여 폐렴 예방)
3-1.관찰간호
대상자의 불안 양상을 관찰 한다.
3-2.직접간호
대상자가 불안을 덜 수 있도록 말을 걸 때 신체 접촉과 눈을 마주친다.
3-3.교육
처지 시행 전 치료에 대해 설명하여 불안을 감소시킨다.
두개내압을 감소 시켰다.
(혈압: 120/60mmHg
맥압:60
pupil size: 2+/2+
의식수준:
confusion)
2) 도뇨관 유치와 관련된 감염 위험성
간호사정
간호계획
간호중재
간호평가
<관련요인>
도뇨는 도뇨관을 요도를 통해 방광으로 삽입하여 소변을 배출시키는 것으로, 병원감염의 대표적인 예이다.그러므로 무균법을 철저히 지켜서 시행.
유치도뇨의 주된목적은 시간당 소변배설량을 측정하기 위함.
<증상 및 증후>
1. 주관적 자료
“소변색이 진하네요”(보호자)
2. 객관적 자료
①냄새: 강한 냄새.
②소변색: 혼탁함.
③농도: 약간 끈적임.
<장기목표>
요로감염에 걸리지 않도록 한다.
<단기목표>
도뇨관 내로의 균의 침입을 예방하는 일을 수행한다.
요도입구와 도뇨관 사이의 청결을 유지한다.
①배뇨장치를 만져야 할때에는 언제나 손부터 씻도록 한다.
(보호자에게도 손을 씻도록 권장한다)
②회음부 간호:1일 적어도 2회정도 닦고,도뇨관이 당겨지지 않도록 한다.
(따뜻한 물과 보리솜으로 요도구와 노출된 도뇨관 사이를 닦아 준다)
③1일 I&O를 3,000ml가 되도록 함으로써 소변을 희석, 박테리아의 성장을 억제한다.
④보호자에게 배액주머니를
비우는 방법을 교육한다.
(먼저 손을 씻고 장갑을 끼고
마개는 알코올 솜으로 닦고, 비운 후에도 새 알코올 솜으로 닦도록 한다)
도뇨관을 만질 시 무균법을 철저히 지켜서 시행함으로써 대상자는 추가적인 요로감염에 걸리지 않았다.
3) 기도삽관과 관련된 구강 점막의 손상위험성
간호사정
간호계획
간호중재
간호평가
<관련요인>
병태생리학적 요인: 대상자는 기도 삽관 환자이기 때문에 외부자극으로부터 보호해주는 침이 자주 마른다. 침의 분비가 감소되면 입안이 건조해져서 음식을 씹거나 삼키기가 힘들어 지고, 말하기가 불편해지며 ,입안에 염증이 잘생기고 충치도 잘 생긴다.
<증상 및 증후>
1. 주관적 자료
▶ 보호자:
“입이 바짝바짝 마르고 냄새가 심하네요”
2. 객관적 자료
▶ 구강점막이 건조
▶ 구강냄새가 심함
▶ 입술이 갈라짐
▶ 구강섭최 없음
▶ 입을 계속 벌리고 있음
<장기목표>
구강점막의 손상이 일어나지 않게 한다.
<단기목표>
구강점막이 청결하게 유지되도록 한다.
① mouth care를 매 식사 30분 후마다 수행하였다.
- 환자분의 구강 냄새가 심하여, 닦을 때 혀 바닥과 함께 구석구석 닦아 드렸다.
② air way 주위에 거즈를 받쳐주었다.
③ 입술 보호제 바셀린이 있어서 환자분에게 발라드렸다.
- 보호자 분께도 입술이 건조되기 쉬우니 건조 시 바셀린을 발라 드리면 좋다고 말씀드렸다.
④ air way위에 적신 거즈를 놓아드렸다.
-하나당 거즈가 5개씩 들어있어서 1개만 적셔서 올려드리고, 남은 건 보호자 분께 드리며, 보호자 분께 적셔서 거즈를 올려드리라고 설명해드렸다.
⑤ 가습기를 틀어 적적한 습도를 유지하였다.
구강점막이 청결하게 유지되고 구강점막의 손상이 일어나지 않았다.
<참고문헌>
최정신 외, 성인간호학 3(2004), 형설출판사, pp.619
권보은 외, for nurse review book(2008), 메디시언, pp.453~454, 469~470
김강미자 외 ,개정판 NANDA간호진단과 중재가이드(2006),현문사 ,pp.104, 215
신은주외(2007), 기본간호학(상), 신광출판사, pp.50~56

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