본문내용
(합리적 근거)
간호수행
평가 및 재사정
2008년
5월22일
(주관적자료/O)
“저 약을 맞은 후 가슴이 쿵쾅쿵쾅 뛰고 수전증처럼 손이 떨려요."
“이상이 있나요?”
(객관적자료/S)
- Yutopar 약물을 맞고 계심.
- 의문스럽고 걱정스러운 불안한 표정을 짓는다.
- vital sign
맥박(P)
호흡(R)
72
20
98
22
124(↑)
24(↑)
유토파 약물 투여 후 맥박은 124로 호흡수는 24로 상승한 것을 볼 수 있음.
- 잦은 질문 및 재차 확인함.
▶장기목표:
대상자의 불안이 감소한다.
▶단기목표:
-대상자의 불안상태를 말로 표현 한다.
-대상자는 편안하게 대화를 한다.
- 대상자는 치료 요법에 대해 이해한다.
1. 투약 처치시의 목적을 설명하고 시행하며, 현재 투약이 되고 있는 약물, 증상, 부작용에 대해서 설명을 한다. (환자의 처지를 이해시키고 증상에 대해 불안을 감소시킨다.)
2.지속적으로 V/S을 check한다.(Yutopar투여 시 증상으로 활력징후 변화가 생기면서 불안을 느낌)
3.활력징후 및, 다른 이상이 보이면 간호사 선생님께 즉시 보고한다.(증상이 심해지는 것에 대한 불안감을 파악하기 위함)
4. 적절한 지지와 관심을 가지면서 대상자와의 신뢰감을 형성하여 환자의 불안 상태를 표현도록 한다. (대상자가 자신의 상태를 표현함으로써 불안을 감소시키기 위함)
5. 약물 작용으로 자궁 수축의 감소와 태아의 상태에 대한 정보를 임부에게 알려준다.(모체의 상태는 태아에게 영향을 미침으로 대상자의 불안을 감소시키기 위하여)
6. 심호흡이나 심상 요법 등을 알려준다. (상황을 전환 시켜 긍정적 생각으로 불안감을 감소시키기 위함.)
7. 자궁수축이 지속적으로 감소되어 없거나, 약물의 부작용이 심할 시에 약물 투여 조절과 중단을 시행한다.( 적적한 처치로 커지는 불안감을 감소시키기 위함.)
1. 현재투여하고 있는 약물의 종류와 작용하는 것에 대해서 설명했다. (현재 조기 수축을 예방하고자, 자궁수축 억제약물(Yutopar)을 맞고 있고, 이 약물은 가슴이 뛰고, 손이 떨릴 수 있으며, 호흡수도 빨라질 수 있는 증상이 나타남을 설명.)
2.기본활력징후 이외에도 special vital로 30분 간격으로 측정했다. (특히 맥박과 호흡수를 자세히 사정)
3.활력징후를 측정한 뒤 수치와 환자의 호소내역을 간호사 선생님께 알려 들렸다.
4. 임부에게 궁금한 점이 있는지 물어보고 질문을 하도록 하며, 눈높이를 맞춰 불안감을 해소시키기 위해 이야기를 들어줬다. 너무나 답답함을 느끼거나 심하면 즉시 말씀해 달라고 말했다.
5. NST로 태아의 상태를 보고 평가를 한 후 임부에게 알려줌으로서 안정을 찾도록 도와주었다.(자궁 수축의 감소와 태아의 심박동 수가 정상이라는 것을 알려 줌)
6. 불안한 생각을 들 때마다 긍정적인 생각을 하도록 가장 좋아하고 즐기는 것에 대해서 물어보았다.( 태어날 아기에 대한 기대감과 행복감으로, 아기의 성별, 아기 이름은 지었는지 등의 긍정적 대화를 통해 편안 감을 제공함)
7. 지속적으로 자궁 수축이 보이지 않아 23일 오전 9시경에 Yutopar 약물을 cut함. (약물 중단 이후 맥박과 호흡수가 정상치로 회복함을 볼 수 있었다.)
- 치료 약물의 목적과 증상에 대한 설명 후 심장이 빠르게 뛰고 손이 왜 떨리는지 몰랐는데 알게 됐다고 말함.
- 불안 상태를 말로 잘 표현하고 편안히 대화함.
- 약물 중단으로 맥박과 호흡수가 정상으로 돌아오면서 불안한 표정이 사라짐.
5 >> 간호진단 : 침상 안정에 의한 부동과 관련된 활동의 지속성 장애 위험성
날짜
간호사정
간호목표
간호계획(합리적 근거)
간호수행
평가 및 재사정
2008년
5월23일
(주관적자료/O)
“침대에 누워만 있으니깐 답답하고 오른쪽 다리가 계속 절여요.”
(객관적자료/S)
- 장기간은 아니지만 입원 시부터 지속적으로ABR 상태와 bed rest로 거의 침상에서만 지냄.
- 통증과 절임을 호소하면서 오른쪽 다리와 허리 쪽을 손으로 집고 계심.
- 기운 없이 힘이 빠져 있는 표정과 한숨을 내쉼.
- 낮 동안에는 보호자가 없으심.
▶장기목표:
대상자는 침상에서도 편안하고, 통증이 없다고 말한다.
▶단기목표:
- 부동으로 인한 절임과 통증을 감소시킨다.
- 대상자는 편안하게 대화한다.
1. 부동으로 인한 통증 부위와 속성에 대해 파악한다. (정확한 부위가 어딘지, 부종은 있는지, 강도, 지속적인지 등 환자의 상태를 파악하기 위함.)
2.적절한 체위를 자주 변경하여 주고 안정을 도모한다.(불충분한 말초순환을 예방하고, 절인 감을 감소시키기 위함.)
3.통증 부위(요통) 을 경감시키기 위해 마사지 및 등 문질러 주기를 실시한다.(신체적, 정신적인 편안감과 이완을 제공하며 통증을 경감시킴)
4. 적절한 지지와 관심을 가지면서 대상자와 대화한다.(말동무가 되어 들임으로 정서적 우울감과, 지루함을 예방, 불편 감 표현을 지지하기 위함)
5. 영양섭취 및, 소화여부를 파악한다. (침상 안정으로 이동이 적으므로 소화 불량 및 거부감은 없는지 영양 상태를 파악하기 위함)
1. 대상자에게 어느 부위가 아픈지, 다른 곳은 불편한 곳이 없는지, 자주 통증과 절임이 있는지, 등을 질문하여 통증부위를 사정했다.(피부 표면 시진, 촉진 등을 이용)
2. 대상자의 절임 부위(허리에서부터 특히 오른쪽 다리 부위)에 따라 좌측위로 해서 눌리지 않게 오른쪽 다리를 위로 하는 자세를 취했다. bed 하위 쪽을 약간 올려 주어 hip elevation 해드렸다.
3. 좌 측위 자세에서 주 호소 통증 부위 인 오른 쪽 허리부위와 등 쪽을 문질러 주기 및 마사지로는 결찰법를 위아래로 10회씩 3번 실시하였다.( 만져주는 것을 좋아하셨기 때문에 심적으로 는 편안 감을 제공할 수 있었음.)
4. 자주 찾아가서 불편한 점이 없는지 질문했고, 눈을 맞추고 재미있는 이야기 등을 나누며 대화했다.
5. 식사가 끝난 후 식판을 치워 들이면서 섭취량을 체크 했고, 대상자에게 음식은 입에 맞았는지, 거부감이나, 소화 상태 여부를 질문했다.
- 적적한 체위로 절인 감이 감소되었다고 말함.
- 답답하고 기운 없는 표정이 사라짐.
간호수행
평가 및 재사정
2008년
5월22일
(주관적자료/O)
“저 약을 맞은 후 가슴이 쿵쾅쿵쾅 뛰고 수전증처럼 손이 떨려요."
“이상이 있나요?”
(객관적자료/S)
- Yutopar 약물을 맞고 계심.
- 의문스럽고 걱정스러운 불안한 표정을 짓는다.
- vital sign
맥박(P)
호흡(R)
72
20
98
22
124(↑)
24(↑)
유토파 약물 투여 후 맥박은 124로 호흡수는 24로 상승한 것을 볼 수 있음.
- 잦은 질문 및 재차 확인함.
▶장기목표:
대상자의 불안이 감소한다.
▶단기목표:
-대상자의 불안상태를 말로 표현 한다.
-대상자는 편안하게 대화를 한다.
- 대상자는 치료 요법에 대해 이해한다.
1. 투약 처치시의 목적을 설명하고 시행하며, 현재 투약이 되고 있는 약물, 증상, 부작용에 대해서 설명을 한다. (환자의 처지를 이해시키고 증상에 대해 불안을 감소시킨다.)
2.지속적으로 V/S을 check한다.(Yutopar투여 시 증상으로 활력징후 변화가 생기면서 불안을 느낌)
3.활력징후 및, 다른 이상이 보이면 간호사 선생님께 즉시 보고한다.(증상이 심해지는 것에 대한 불안감을 파악하기 위함)
4. 적절한 지지와 관심을 가지면서 대상자와의 신뢰감을 형성하여 환자의 불안 상태를 표현도록 한다. (대상자가 자신의 상태를 표현함으로써 불안을 감소시키기 위함)
5. 약물 작용으로 자궁 수축의 감소와 태아의 상태에 대한 정보를 임부에게 알려준다.(모체의 상태는 태아에게 영향을 미침으로 대상자의 불안을 감소시키기 위하여)
6. 심호흡이나 심상 요법 등을 알려준다. (상황을 전환 시켜 긍정적 생각으로 불안감을 감소시키기 위함.)
7. 자궁수축이 지속적으로 감소되어 없거나, 약물의 부작용이 심할 시에 약물 투여 조절과 중단을 시행한다.( 적적한 처치로 커지는 불안감을 감소시키기 위함.)
1. 현재투여하고 있는 약물의 종류와 작용하는 것에 대해서 설명했다. (현재 조기 수축을 예방하고자, 자궁수축 억제약물(Yutopar)을 맞고 있고, 이 약물은 가슴이 뛰고, 손이 떨릴 수 있으며, 호흡수도 빨라질 수 있는 증상이 나타남을 설명.)
2.기본활력징후 이외에도 special vital로 30분 간격으로 측정했다. (특히 맥박과 호흡수를 자세히 사정)
3.활력징후를 측정한 뒤 수치와 환자의 호소내역을 간호사 선생님께 알려 들렸다.
4. 임부에게 궁금한 점이 있는지 물어보고 질문을 하도록 하며, 눈높이를 맞춰 불안감을 해소시키기 위해 이야기를 들어줬다. 너무나 답답함을 느끼거나 심하면 즉시 말씀해 달라고 말했다.
5. NST로 태아의 상태를 보고 평가를 한 후 임부에게 알려줌으로서 안정을 찾도록 도와주었다.(자궁 수축의 감소와 태아의 심박동 수가 정상이라는 것을 알려 줌)
6. 불안한 생각을 들 때마다 긍정적인 생각을 하도록 가장 좋아하고 즐기는 것에 대해서 물어보았다.( 태어날 아기에 대한 기대감과 행복감으로, 아기의 성별, 아기 이름은 지었는지 등의 긍정적 대화를 통해 편안 감을 제공함)
7. 지속적으로 자궁 수축이 보이지 않아 23일 오전 9시경에 Yutopar 약물을 cut함. (약물 중단 이후 맥박과 호흡수가 정상치로 회복함을 볼 수 있었다.)
- 치료 약물의 목적과 증상에 대한 설명 후 심장이 빠르게 뛰고 손이 왜 떨리는지 몰랐는데 알게 됐다고 말함.
- 불안 상태를 말로 잘 표현하고 편안히 대화함.
- 약물 중단으로 맥박과 호흡수가 정상으로 돌아오면서 불안한 표정이 사라짐.
5 >> 간호진단 : 침상 안정에 의한 부동과 관련된 활동의 지속성 장애 위험성
날짜
간호사정
간호목표
간호계획(합리적 근거)
간호수행
평가 및 재사정
2008년
5월23일
(주관적자료/O)
“침대에 누워만 있으니깐 답답하고 오른쪽 다리가 계속 절여요.”
(객관적자료/S)
- 장기간은 아니지만 입원 시부터 지속적으로ABR 상태와 bed rest로 거의 침상에서만 지냄.
- 통증과 절임을 호소하면서 오른쪽 다리와 허리 쪽을 손으로 집고 계심.
- 기운 없이 힘이 빠져 있는 표정과 한숨을 내쉼.
- 낮 동안에는 보호자가 없으심.
▶장기목표:
대상자는 침상에서도 편안하고, 통증이 없다고 말한다.
▶단기목표:
- 부동으로 인한 절임과 통증을 감소시킨다.
- 대상자는 편안하게 대화한다.
1. 부동으로 인한 통증 부위와 속성에 대해 파악한다. (정확한 부위가 어딘지, 부종은 있는지, 강도, 지속적인지 등 환자의 상태를 파악하기 위함.)
2.적절한 체위를 자주 변경하여 주고 안정을 도모한다.(불충분한 말초순환을 예방하고, 절인 감을 감소시키기 위함.)
3.통증 부위(요통) 을 경감시키기 위해 마사지 및 등 문질러 주기를 실시한다.(신체적, 정신적인 편안감과 이완을 제공하며 통증을 경감시킴)
4. 적절한 지지와 관심을 가지면서 대상자와 대화한다.(말동무가 되어 들임으로 정서적 우울감과, 지루함을 예방, 불편 감 표현을 지지하기 위함)
5. 영양섭취 및, 소화여부를 파악한다. (침상 안정으로 이동이 적으므로 소화 불량 및 거부감은 없는지 영양 상태를 파악하기 위함)
1. 대상자에게 어느 부위가 아픈지, 다른 곳은 불편한 곳이 없는지, 자주 통증과 절임이 있는지, 등을 질문하여 통증부위를 사정했다.(피부 표면 시진, 촉진 등을 이용)
2. 대상자의 절임 부위(허리에서부터 특히 오른쪽 다리 부위)에 따라 좌측위로 해서 눌리지 않게 오른쪽 다리를 위로 하는 자세를 취했다. bed 하위 쪽을 약간 올려 주어 hip elevation 해드렸다.
3. 좌 측위 자세에서 주 호소 통증 부위 인 오른 쪽 허리부위와 등 쪽을 문질러 주기 및 마사지로는 결찰법를 위아래로 10회씩 3번 실시하였다.( 만져주는 것을 좋아하셨기 때문에 심적으로 는 편안 감을 제공할 수 있었음.)
4. 자주 찾아가서 불편한 점이 없는지 질문했고, 눈을 맞추고 재미있는 이야기 등을 나누며 대화했다.
5. 식사가 끝난 후 식판을 치워 들이면서 섭취량을 체크 했고, 대상자에게 음식은 입에 맞았는지, 거부감이나, 소화 상태 여부를 질문했다.
- 적적한 체위로 절인 감이 감소되었다고 말함.
- 답답하고 기운 없는 표정이 사라짐.