[간호학]중환자실케이스

목차

Ⅰ. 서론

Ⅱ. 문헌고찰 (뇌경색과 뇌내출혈)

Ⅲ. 본문

1. 간호 사정

2. 간호 과정

Ⅳ. 결론

※참고문헌

본문내용

-1.2
HCO3
19 ~ 24
19.4
21.8
O2 sat
96 ~ 97
98.8 (H)
99.1 (H)
TCO2
19 ~ 24
20
22
-PH : 신체 내의 수소 이온의 수를 나타내는 산도는 혈액 내의 이산화탄소인 탄산에 대한 중탄산염의 비율에 따라 주로 결정된다. 정상 중탄산염의 탄산에 대항 비율은 20:1이다. 수소 이온 농도가 상승되면(산혈증) 산도가 저하되고, 수소이온 농도가 저하되면(알칼리혈증) 산도는 상승된다. 중탄산염의 보유와 배설에 의한 산도의 변화에 각각 반응한다.
-산소분압O2 : 혈액내의 산소분압의 부분압을 나타낸다. 산소농도가 정상이하이면 대상자는 저산소증상태를 의미하며, 저산소증은 심박출량이 낮거나 페기능 손상으로 발생한다.
-이산화탄소분압CO2 : 혈액 내의 이산화탄소의 부분압을 나타내며 페에 의해 조절된다. 수치가 상승되면(대사성 산-염기 불균형에 대한 보상을 제외)과다한 이산화탄소가 페에서 제거되지 못하여 페의 가스교환 능력이 손상되였음을 나타낸다. 수치가 저하되면 과호흡을 통해 페에서 이산화탄소가 과잉 상실되였음을 나타낸다.
-중탄산염HCO3- : 혈액내의 중탄산 이온농도를 나타내는데 신장에 의해 조절된다. 대사성 알칼리혈증이나 호흡성 산혈증의 보상작용이 있을 때에는 수치가 상승된다.
-산소포화도 Saturation O2 : 혈색소에 산소가 포화되어 있는 정도를 나타내는 것으로 대상자의 페기능 기능을 나타낸다.
-염기과다 Base excess : 보통 정상상태의 혈청 중탄산염 농도와 대상자의 중탄산염 농도간의 차이를 말한다. 이 결과가 양의 값이면, 중탄산염이 정상보다 많음을 의미하며, 음의 값이면, 중탄산염이 정상보다 적음을 의미한다.
※ 혈청 검사
hs-CRP : 3.22 (H) 정상치 : 0~2.5
임상적 의의 : 급성심근경색증, 신우신염, 세균감염, 염증성장 질환
2. 간호 과정
진단
부동과 관련된 피부 통합성 장애의 위험성
°대상자는 무의식 상태로 움직이지 못한다.
°대상자는 무의식 상태로 불편감이나 통증을 호소 하지 못한다
계획
°목표 : 대장자의 피부는 깨끗하고 건조하다
°간호 계획 : -체위 변경시마다 피부 상태를 관찰한다.
-1~2시간마다 체위를 변경하도록 한다.
-뼈가 돌출된 부위, 발적된 부위를 마사지한다.
-피부를 깨끗하고 건조하게 유지한다
-변실금 후 약한 비누로 세척한다 (변실금은 변에서 나오는
세균과 독소가 피부를 자극 시킴으로써 피부를 손상시킨다)
수행
-체위 변경시마다 미골 부위의 피부상태를 관찰하였으며 뼈가 돌출된 부위와 관절부위의 상태를 관찰하였다.
-대상자의 상태를 자주 관찰하여 환자가 땀이 날때는 닦아주고 피부를 건조하게 유지시켰다
-1시간마다 활력징후를 체크할 때마다 뼈 돌출부위와 관절 부위를 마사지 해주었다
-대상자는 배변이 없어 변실금이 없었지만 습해진 포를 자주 갈아 주었다
결과
및
평가
°관찰한 일주일 동안 피부에 발적이 생기지 않았다
°전체적으로 대상자의 피부는 깨끗했다.
#1.부동과 관련된 피부 통합성 장애의 위험성
#2.뇌내 출혈과 관련된 뇌압 상승의 위험성
진단
뇌내 출혈과 관련된 뇌압 상승의 위험성
°뇌출혈, 경색으로 뇌 수술을 받음
°뇌의 빈 공간에 혈액과 혈괴, 간질액, 수분 등이 고인다
계획
°목표 : 신경학적 결손이 더 크게 진행되지는 않는다
°간호 계획:
① 정신상태와 위식 수준을 사정한다
②활력징후를 측정한다 (급격한 혈압상승은 재출혈, 혈압하강은 뇌허혈을 야기한다 )
③필요시 처방된 약물을 투여한다(삼투성 이뇨제, 스테로이드제등..)
④두개내압 상승의 증상을 관찰한다.(의식저하, 두통, 경련, 고혈압, 서맥, 유두부종, 동공의 변화, 운동, 감각기능 손실, 불규칙한 호흡 )
⑤자극을 최소화하여 경련 발생을 예방하고 필요시 항경련제를 투여 한다
⑥인공호흡기를 이용 과도환기를 유도한다(호흡기계 알칼리증을 야기 시키면 뇌혈관이 수축되어 뇌혈류량이 감소되어 두 개강 내압이 하강한다)
⑦흡인전 산소를 공급하고 흡인을 15초 이내로 한다(흡인은 산소 부족을 일으켜 두개 내압을 상승시킬 수 있다)
⑧침대 머리를 30도 정도 상승시킨다.
⑨머리의 굴곡, 신전 또는 회전을 피한다.
⑩지나친 고관절 굴곡을 피한다
⑪발열 시는 급속한 치료를 한다 (발열은 뇌혈류량을 증가시킨다)
수행
°의식 수준은 full coma 상태 유지
°활력징후를 자주 관찰했다
°호흡은 자주 관찰하였다 (기계 호흡이라15~22회를 유지했다)
°흡인 시에는 saturation을 확인하면서 15초 내로 빨리 시행하고 산소를 공급했다
°침대머리를 20도 정도 상승시켰으며 면회 시간에 보호자에게도 설명해서 침대 머리를 내리지 않도록 교육했다
°두개내압 상승의 증상을 관찰했으나 잘 확인할 수 없었다
°Back 마사지와 체위변경 시에 지나친 고관절 굴곡과 머리의 굴곡 신전 또는 회전을 시키지 않도록 조심스럽게 수행했다
결과
및
평가
°대상자의 GCS점수가 3점 => full coma 상태라 신경학적 결손이 더 진행되는지는 알 수 없었다
Ⅳ. 결론
중환자실이하는 장소가 꾸준히 바쁘며 근무시간인 8시간이 정말 빨리 지나간다는 생각을 가지게 한 실습이었다. 새로 들어오는 환자가 있는 경우 간호사 선생님께서 설명을 해주셨고 일반 병동에서는 보지 못했던 많은 기구들을 직접보고 알 수 있는 기회였다. 이번에 case로 잡은 환자는 간호사 선생님의 추천으로 정하게 되었지만 환자를 사정하고 기록지를 보는데 시간도 부족하고 많은 어려움이 있었다. 관심을 가지고 지켜본 환자가 좋은 모습으로 퇴원을 하게 되는 것을 바랬지만 이 환자는 가망이 없고 특별한 조치나 치료를 해줄 수 없는 사람이어서 안타까웠다.
대체적으로 많은 것을 보고 많은 것을 배울 수 있었던 실습이었고 더 많은 공부와 더 큰 노력이 필요하다는 것을 느끼게 되어 앞으로를 위한 좋은 계기가 된 것 같다.
※참고문헌
신경학 서울대학교의과대학 서울대학교 출판부 1988
신경학 박층서 고문사 1983
최신임상간호메뉴얼 씨그마학회 현문사 1997
성인간호학 하 서문자외 수문사 1997
임상약리학 김옥녀 수문사 1999
검사와 간호편람 오송자 청구문화사 1999

키워드

뇌출혈,   뇌경색과 뇌내출혈,   뇌경색의 내과적 치료