목차
Ⅰ. 간호력
Ⅱ. 질병에 대한 문헌 고찰
1. 질병의 정의
2. 뇌졸중의 분류 및 병태생리
3. 임상 증상
4. 질병의 진단
5. 질병의 위험요인
6. 질병의 치료
7. 간호 중재
Ⅲ. 현재 병력
Ⅳ. 과거력
Ⅴ. 현상태 (Flow chart)
Ⅵ. 간호진단 및 간호중재
Ⅱ. 질병에 대한 문헌 고찰
1. 질병의 정의
2. 뇌졸중의 분류 및 병태생리
3. 임상 증상
4. 질병의 진단
5. 질병의 위험요인
6. 질병의 치료
7. 간호 중재
Ⅲ. 현재 병력
Ⅳ. 과거력
Ⅴ. 현상태 (Flow chart)
Ⅵ. 간호진단 및 간호중재
본문내용
3∼
·사용목적: 스스로 기도를 유지할 수 없는 환자에게서 구강에서 기관까지의 인공적 기도유지
·간호: 입밖으로 나와 있는 tube의 주변이 항상 깨끗하도록 하고 감염을 철저히 관리한다. 입밖으로 나와 있는 tube의 길이를 주의 깊게 관찰하여 tube가 빠지지는 않았는지를 자주 확인한다. 특히 suction 등의 행위에 의해 빠지지 않도록 주의한다.
▶ T-Piece
·사용목적: weaning하기 전에 자발적 호흡 보조 수단
·간호: 산소가 막힘 없이 잘 들어가는지를 관찰하고 환자의 움직임에 의해 관이 빠지지 않도록 주의한다.
▶ O2 Therapy
·사용기간: 10. 3∼
·사용목적: 호흡능력에 장애가 있는 환자들에게 보조적 산소공급을 제공함으로서 대상자의 흡기시 산소의 양을 증가시킨다.
·간호: 대상자 주변에는 불꽃이 없도록 하고 전기도구의 사용에 안전을 철저히 한다. 또한 환자에게 공급되는 산소의 흐름이 정확한지를 수시로 관찰하며 임상 검사 비교하여 이를 조정한다.
▶ Pulse Oximetry
·사용기간: 10. 3∼4
·사용목적: 동맥혈의 산소 포화 상태를 지속적으로 측정하기 위해
·간호: Pulse Oximetry가 손가락에서 빠지지 않도록 주의하고 동맥혈 산소 포화도의 이상시 울리는 알람을 정확히 맞추어서 환자의 변화를 정확히 감지한다.
▶ Blanketrol
·사용기간: 10. 3
·사용목적: 환자의 체온을 조절 및 보완하기 위해
·간호: Blanketrol로 인한 고체온 및 저체온증에 주의한다.
Ⅵ. 간호진단 및 간호중재
▶ 의식 수준의 저하와 비정상적인 임상 결과로 나타나는 두개내압 상승과 관련된 뇌조직 관류의 장애
.객관적 자료
·v/s: 170/100 - 80 - 24 - 37.2 MAP-123
·비정상적인 ABGA결과: pH-7.457, PO2-110, PCO2-23.5
·의식 수준: semicomatose mentality
·GCS: 1(eye opening) 1(verbal response) 5(motor response)
·I/O: 3025/2430
·Toe sign: (-/+)
·사지의 운동소실과 마비증상
·Pupil reflex의 양상: 존재하나 반응하는데 시간이 걸림
·Brain CT 결과: Abnormal 5.5×2.5×9cm size high density in extended from frontal Rt. Base to Vertex & whole Ventricle
.목적 및 평가기준
목적
환자는 정상적인 뇌조직 관류(혈행역학)을 유지할 것이다.
평가기준
1. 환자는 일주일 내에 혈압이 150/100 이하로 감소할 것이다.
2. 환자는 일주일 내에 GCS가 8점 이상으로 증가할 것이다.
.간호중재 및 계획
·의사의 처방에 의해 항고혈압제, 항경련제, 고삼투성이뇨제 약물을 투여하고 그 효과와 가능한 부작용이 나타나는지를 관찰한다.
·매시간 마다 환자의 v/s을 측정하고 그 변화 양상을 기록한다.
·매시간 마다 환자의 의식상태(GCS)와 동공반사를 검사하고 그 변화 양상을 기록한다.
·시간당 소변량을 매시간 측정하고, 매일 I/O를 측정 기록한다.
·의사의 처방에 의해 hyperventilation 치료를 하고 그 효과와 가능한 부작용이 나타나는지를 관찰한다.
·ABGA 등의 임상 검사를 자주 시행하고 기준선에서 변화 시 주치의에게 보고한다.
·환자에게 변비를 예방하고 Valsalva maneuver가 일어나지 않도록 한다.
·환자의 머리를 30도정도 올려준다.
·EVD의 배액 양상을 1시간마다 관찰하여 그 양과 배액물의 양상을 기록한다.
·뇌내압 상승을 방지하기 위해 suction을 필요시 하고 부드럽게 시행한다.
·체온을 주의깊게 관찰해 고체온에 빠지지 않도록 한다.
·orientation을 자주 제공하여 의식 회복을 돕는다.
·두개내압의 상승증후(의식저하, 두통, 구토, 경련, 고혈압, 서맥, 유두부종)를 관찰한다.
.이론적 근거
·의사의 처방에 의한 항고혈압제, 항경련제, 고삼투성 이뇨제의 약물을 투여함으로써 두개내압을 조절할 수 있다.
·매시간 마다 환자의 v/s을 측정하고 그 변화 양상을 기록함으로써 환자의 대뇌 기능 상태를 추정할 수 있다.
·매시간 마다 환자의 의식상태(GCS)와 동공반사를 검사하고 그 변화 양상을 기록함으로써 환자의 변화되는 상태를 추정할 수 있다.
·시간당 소변량을 매시간 측정하고, 매일 I/O를 측정 기록함으로써 수액량의 과부화를 관찰할 수 있다.
·의사의 처방에 의한 hyperventilation 치료를 함으로써 뇌내압 상승을 예방할 수 있다.
·ABGA 등의 임상 검사를 자주 시행함으로써 산소의 농노를 결정하는 지표가 될 수 있다.
·변비와 Valsalva maneuver는 뇌내압 상승을 야기한다.
·환자의 머리를 30도정도 올려주면 정맥 배액이 적절히 이뤄져 뇌내압을 감소시킬 수 있다.
·EVD의 배액 양상은 뇌내압 상승의 증후가 될 수 있으므로 이것을 주의깊게 사정하는 것은 중요하다.
·과도하고 불필요한 suction은 뇌내압을 상승시킬 수 있다.
·고체온은 뇌내압 상승을 가져오는 중요한 요인이다.
·orientation을 자주 제공하여 가능한한 자극의 양을 늘리고 이것은 환자의 의식 회복을 도울 수 있다.
·두개내압의 상승증후(의식저하, 두통, 구토, 경련, 고혈압, 서맥, 유두부종)를 관찰함으로써 두 개내압의 변화에 적절히 대응할 수 있다.
. 평가
1. 환자는 일주일 내에 혈압이 150/100 이하로 감소하지 않았다.
2. 환자는 일주일 내에 GCS가 8점 이상으로 증가하였다.
▶ dyspnea와 thick sputum으로 나타나는 환기장애와 관련된 비효율적 기도청결
▶ 배변 빈도의 감소로 나타나는 부동 및 신경계 장애와 관련된 변비
▶ 사지의 마비로 나타나는 뇌조직 손상과 관련된 기동성 장애
▶ 기침과 구토반사 저하 및 의식상태 저하와 관련된 기도 흡인 위험성
▶ 장기적 부동 및 사지의 마비와 관련된 피부손상 위험성
▶ 신체적 마비와 관련된 신체 손상의 위험성
▶ 에너지 대사 요구량 증가와 관련된 영양부족의 위험성
·사용목적: 스스로 기도를 유지할 수 없는 환자에게서 구강에서 기관까지의 인공적 기도유지
·간호: 입밖으로 나와 있는 tube의 주변이 항상 깨끗하도록 하고 감염을 철저히 관리한다. 입밖으로 나와 있는 tube의 길이를 주의 깊게 관찰하여 tube가 빠지지는 않았는지를 자주 확인한다. 특히 suction 등의 행위에 의해 빠지지 않도록 주의한다.
▶ T-Piece
·사용목적: weaning하기 전에 자발적 호흡 보조 수단
·간호: 산소가 막힘 없이 잘 들어가는지를 관찰하고 환자의 움직임에 의해 관이 빠지지 않도록 주의한다.
▶ O2 Therapy
·사용기간: 10. 3∼
·사용목적: 호흡능력에 장애가 있는 환자들에게 보조적 산소공급을 제공함으로서 대상자의 흡기시 산소의 양을 증가시킨다.
·간호: 대상자 주변에는 불꽃이 없도록 하고 전기도구의 사용에 안전을 철저히 한다. 또한 환자에게 공급되는 산소의 흐름이 정확한지를 수시로 관찰하며 임상 검사 비교하여 이를 조정한다.
▶ Pulse Oximetry
·사용기간: 10. 3∼4
·사용목적: 동맥혈의 산소 포화 상태를 지속적으로 측정하기 위해
·간호: Pulse Oximetry가 손가락에서 빠지지 않도록 주의하고 동맥혈 산소 포화도의 이상시 울리는 알람을 정확히 맞추어서 환자의 변화를 정확히 감지한다.
▶ Blanketrol
·사용기간: 10. 3
·사용목적: 환자의 체온을 조절 및 보완하기 위해
·간호: Blanketrol로 인한 고체온 및 저체온증에 주의한다.
Ⅵ. 간호진단 및 간호중재
▶ 의식 수준의 저하와 비정상적인 임상 결과로 나타나는 두개내압 상승과 관련된 뇌조직 관류의 장애
.객관적 자료
·v/s: 170/100 - 80 - 24 - 37.2 MAP-123
·비정상적인 ABGA결과: pH-7.457, PO2-110, PCO2-23.5
·의식 수준: semicomatose mentality
·GCS: 1(eye opening) 1(verbal response) 5(motor response)
·I/O: 3025/2430
·Toe sign: (-/+)
·사지의 운동소실과 마비증상
·Pupil reflex의 양상: 존재하나 반응하는데 시간이 걸림
·Brain CT 결과: Abnormal 5.5×2.5×9cm size high density in extended from frontal Rt. Base to Vertex & whole Ventricle
.목적 및 평가기준
목적
환자는 정상적인 뇌조직 관류(혈행역학)을 유지할 것이다.
평가기준
1. 환자는 일주일 내에 혈압이 150/100 이하로 감소할 것이다.
2. 환자는 일주일 내에 GCS가 8점 이상으로 증가할 것이다.
.간호중재 및 계획
·의사의 처방에 의해 항고혈압제, 항경련제, 고삼투성이뇨제 약물을 투여하고 그 효과와 가능한 부작용이 나타나는지를 관찰한다.
·매시간 마다 환자의 v/s을 측정하고 그 변화 양상을 기록한다.
·매시간 마다 환자의 의식상태(GCS)와 동공반사를 검사하고 그 변화 양상을 기록한다.
·시간당 소변량을 매시간 측정하고, 매일 I/O를 측정 기록한다.
·의사의 처방에 의해 hyperventilation 치료를 하고 그 효과와 가능한 부작용이 나타나는지를 관찰한다.
·ABGA 등의 임상 검사를 자주 시행하고 기준선에서 변화 시 주치의에게 보고한다.
·환자에게 변비를 예방하고 Valsalva maneuver가 일어나지 않도록 한다.
·환자의 머리를 30도정도 올려준다.
·EVD의 배액 양상을 1시간마다 관찰하여 그 양과 배액물의 양상을 기록한다.
·뇌내압 상승을 방지하기 위해 suction을 필요시 하고 부드럽게 시행한다.
·체온을 주의깊게 관찰해 고체온에 빠지지 않도록 한다.
·orientation을 자주 제공하여 의식 회복을 돕는다.
·두개내압의 상승증후(의식저하, 두통, 구토, 경련, 고혈압, 서맥, 유두부종)를 관찰한다.
.이론적 근거
·의사의 처방에 의한 항고혈압제, 항경련제, 고삼투성 이뇨제의 약물을 투여함으로써 두개내압을 조절할 수 있다.
·매시간 마다 환자의 v/s을 측정하고 그 변화 양상을 기록함으로써 환자의 대뇌 기능 상태를 추정할 수 있다.
·매시간 마다 환자의 의식상태(GCS)와 동공반사를 검사하고 그 변화 양상을 기록함으로써 환자의 변화되는 상태를 추정할 수 있다.
·시간당 소변량을 매시간 측정하고, 매일 I/O를 측정 기록함으로써 수액량의 과부화를 관찰할 수 있다.
·의사의 처방에 의한 hyperventilation 치료를 함으로써 뇌내압 상승을 예방할 수 있다.
·ABGA 등의 임상 검사를 자주 시행함으로써 산소의 농노를 결정하는 지표가 될 수 있다.
·변비와 Valsalva maneuver는 뇌내압 상승을 야기한다.
·환자의 머리를 30도정도 올려주면 정맥 배액이 적절히 이뤄져 뇌내압을 감소시킬 수 있다.
·EVD의 배액 양상은 뇌내압 상승의 증후가 될 수 있으므로 이것을 주의깊게 사정하는 것은 중요하다.
·과도하고 불필요한 suction은 뇌내압을 상승시킬 수 있다.
·고체온은 뇌내압 상승을 가져오는 중요한 요인이다.
·orientation을 자주 제공하여 가능한한 자극의 양을 늘리고 이것은 환자의 의식 회복을 도울 수 있다.
·두개내압의 상승증후(의식저하, 두통, 구토, 경련, 고혈압, 서맥, 유두부종)를 관찰함으로써 두 개내압의 변화에 적절히 대응할 수 있다.
. 평가
1. 환자는 일주일 내에 혈압이 150/100 이하로 감소하지 않았다.
2. 환자는 일주일 내에 GCS가 8점 이상으로 증가하였다.
▶ dyspnea와 thick sputum으로 나타나는 환기장애와 관련된 비효율적 기도청결
▶ 배변 빈도의 감소로 나타나는 부동 및 신경계 장애와 관련된 변비
▶ 사지의 마비로 나타나는 뇌조직 손상과 관련된 기동성 장애
▶ 기침과 구토반사 저하 및 의식상태 저하와 관련된 기도 흡인 위험성
▶ 장기적 부동 및 사지의 마비와 관련된 피부손상 위험성
▶ 신체적 마비와 관련된 신체 손상의 위험성
▶ 에너지 대사 요구량 증가와 관련된 영양부족의 위험성
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