ICH뇌내출혈 케이스 자료

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ICH뇌내출혈 케이스 자료에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1) 대상자 데이터베이스

2）간호과정

* 참고문헌

본문내용

타진통제
10/30~
50mg
IV
3회
중증 및 중증도의 급만성 동통, 진단 및 수술 후 동통
발작, 과민증, 심계항진, 냉한, 흉내고민, 혈압저하, 부정맥, 안면창백, 졸음, 두통, 우울, 구역, 배뇨장애
Triaxone
CefTriaxone Sodium
3세대 세팔로스파린계항생제
10/31~11/5
1g
IV
2회
폐렴, 기관지염 등 호흡기계 감염증, 신장 및 요로 감염증, 피부 상처 및 연조직 감염증
쇽, 불쾌감, 구내이상감, 어지러움, 이명 발한, 발진, 발적, 가려움, 오한, 발열부종, 다형성 홍반, 아나필락시스
Phenytoin
Phenytoin Sodium
항경련제
10/31~
100mg
IV
4회
간질 중첩상태, 경구투여가 불가능한 경우, 디지털리스 중독으로 인한 부정맥
불수의운동, 신경병증, 어지러움,정신착란, 구음장애, 불면, 신경과민
Trandate
Labetalol HCL
비선택성 α,β차단제
11/2~
11/3
100mg
IV
3회
응급성 고혈압, 급성심근경색에 의한 고혈압, 마취시 혈압강하
현기증, 두피이상감, 두통, 불면, 우울, 발진, 가려움,호흡곤란, 오심, 구토, 위통,상복부 통증, 기립성 저혈압, 어지러움, 비충혈
(5) 약물
2）간호과정
환자 특성
간호진단
기대되는 결과(목표)
간호활동/중재
간호중재의 합리적 근거
평가 및
계획수정
Objective data.
-그르렁거리는 호흡음이 들린다.
- 호흡시 흉곽의 움직임이 크다.
-분비물이 많다. -효과적인 기침을 하지 못한다.
#1. 객담배출의 어려움과 관련된 비효율적 기도청결
장기목표
호흡음이 정상이며, ABGA 검사 결과가 정상 범위내에 있다.
단기목표
p02가 정상 범위내로 돌아오고, 환자의 호흡수가 분당16-20회 정도로 조절된다.
- 호흡양상 사정한 결과 분당 평균 28회 정도로 얕고 빠른 호흡을 보이며 흉곽이 많이 움직였다.
- 가습기를 침상 머리맡에 틀어놓았다.
- 그르렁 거리는 호흡음이 들릴 때 마다 흉부 물리 요법을 실시한 후 흡인을 해주었다.
-ABGA 검사상 p02가57.5mmHg
(80-90 이 정상), 02 saturation이 90.7%로 낮게 측정되었다.
-산소를 분당 5L로 안면 마스크를 사용해 공급했다.
-효과적인 기침과 객담 배출을 위해
“힘줘서 세게 기침해 보세요, 숨을 크게 마시고 참았다가 기침하세요, 퉤 뱉어 보세요” 등으로 격려했다.
습기는 분비물을 액성화 시켜 분비물이 밖으로 잘 배출되도록 돕는다.
호흡음이 정상으로 들렸으며 호흡수가 20 회 내외로 유지되었으며, ABGA 결과가 정상 범위내에 유지되었다.
환자 특성
간호진단
기대되는 결과(목표)
간호활동/중재
간호중재의 합리적 근거
평가 및
계획수정
Objective data.
- 자극에만 간간히 움찔거리는 정도의 반응 보인다.
- 사지가 거의 건조하고 하얗게 각질이 일어나 있다.
- 24시간 침상고정 되어 있다.
- 자극에 약간 움직이나 혼자 체위변경 불가능하다.
- 등 부위,엉덩이 부위에 발적 증상 보인다.
- Barden scale 욕창발생 예측 요인에서 11-13점의 점수를 받음.(16점 이하는 욕창 발생 위험이 높은 환자임.)
#2.
부동과 관련된 피부 손상 위험성
장기목표
환자의 피부는 깨끗하고 건조하다.
단기목표
욕창발생 예측 요인의 점수를16점 이상으로 올린다.
- 욕창의 위험 요인을 사정하였다,
- 피부의 발적, 물집, 부종 등을 관찰하였다.
- 적어도 2시간마다 체위변경을 해줬다.
- 올바른 체위선열을 위한 물품을 제공하였다.
- 체위 변경과 환자 이동시 피부가 끌리지 않도록 하였다.
- 30° 측위의 체위변경&sheet주름을 제거하였다.
- 30°이하의 head elevation을 유지하였다.
- 뼈 돌출부위 눌리지 않도록 베개등을 이용하였다.
- 손상없는 정상적인 피부에 마사지 시행하였다.
욕창의 위험 요인을 미리 사정하여 사전에 예방해주는 것이 피부 손상을 줄일 수 있는 가장 좋은 방법이다.
욕창발생 예측 요인의 점수가 2점 더 상승하여 15점이 되었다.
환자 특성
간호진단
기대되는 결과(목표)
간호활동/중재
간호중재의 합리적 근거
평가 및
계획수정
Objective data.
- Subclavian site로 C-line(10/29~)10일째 keep중임.
- Foley-catheter 16Fr (10/29~)10일째 keep중임.
- Levin tube 16Fr (11/1~)삽입하여 natural drainage 시키며 7일째 keep중이고 greenish + bile juice color의 분비물 배액되고 있음.
- Tracheostomy 하여 T-tube(11/1~)7일째 keep중이고, suction시에 yellow + bloody한 양상으로 moderate한 정도의 thin한 객담 배출되고 있음.
- Fever 37.2°이상으로 mild 하게 측정되어
양쪽 겨드랑이에 ice bag apply 중임.
#3.
배액관 삽입과 관련된 감염 위험성
장기목표
환자에게 감염이 발생하지 않는다. (정상활력징후,
정상백혈구수, 정상적 혈구침강률, 음성배양
검사결과, 따뜻하고 건조한 피부, 정상적인 주사부위 등)
단기목표
수술부위와 상처 부위가 깨끗하고 화농성 배액이 없다.
환자에게 간호를 제공(활력증후 체크, 위관 영양 삽입, 등등)하기 전후에는 손을 씻었다.
-활력증후를 매 시간 관찰했다.
-환자에게 간호를 제공할 때마다 피부의 발적 유무와 부종유무에 대해 관찰하였다.
-환자에게 간호를 제공 할 때 마다 환자 주변 환경을 청결하게 유지시키기 위해 환자 주변에 분비물이나 오염의 원인이 되는 물질이 있는가 확인하고 청결하게 유지시켰다.
-면회시간에 보호자에게 감염위험성과 관련해서 면회 전에 손을 꼭 씻어야 하며 도뇨관을 만지지 않도록 교육했다.
감염의 위험을 줄이는 가장 쉬운 방법은 손씻기로
이것만 잘 해주어도 우리는 감염의 위험을50%는 줄일 수 있다.
환자에게 별 다른 감
염의 증상 보이지 않았다.
* 참고문헌 - 김조자(1999), 비판적 사고력 향상을 위한 간호과정 접근, 서울: 서울대학교출판부
서문자, 이정희 외(1999), 성인간호학, 서울: 수문사

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