[간호학]SAH case study

목차

1. 서론
2. 문헌고찰
3. 문헌고찰과 대상자의 비교
4. 간호과정
5. 결론
6. 참고문헌

본문내용

. 간호과정
날짜
간호진단 및 자료
간호 목표
계획 및 수행
평가
8/28
#1. 뇌압상승 및
뇌부종과 관련된
조직관류장애
O :
<의식수준>
:drowsy

E1V2M5 = 8점
<활력징후-8/28>
BP-177/86mmHg
P-140회/min
R - 24회/min
T- 36.4

pH: 7.372
PO2: 181.0mmHg
PCO2: 62.2 mmHg
HCO3 : 32.3mEq/l
의식수준이 저하
되지 않는다.
1. 의식수준의 변화를 관찰한다.
→ 지속적으로 GCS를 사정하였다.
: 2시간 마다 측정
2. 활력징후를 측정한다.
→ 2시간마다 V/S check하였다.
3.수분섭취, 배설량을 측정하고 균형을 유지한다.(탈수는 뇌혈류를 감소시킴)
→매시간 소변을 비워 소변량을 check하고, L-tube로 수분공급을 하였다.
8/28 - 3250/3125
8/29 - 3100/3085
4. 동맥혈 가스분압결과를 확인하고 과도환기를 유도한다.
→

pH: 7.372 PO2: 181.0mmHg
PCO2:62.2 mmHg,HCO3 : 32.3mEq/l
2시간에 한번씩 cupping 시행하였다.
5. 뇌압상승이 되지 않도록 자연스런 자세를 유지한다.
→침대머리를 30로 유지하였고 체위 변경 시 머리가 굴곡 되거나 신전되는 것을 피하였다.
6. 필요시 산소를 공급한다.
→흡입 전 산소를 충분히 공급하고 흡인은 15초 이내로 하였다.
7. 필요시 처방된 약물을 투여한다.(혈압강하제, 이뇨제, 진정제, 항 경련제)
→Nimotop, perdipine, depakine이
투여되고 있다.
1.의식수준은 drowsy함.
GCS E1V2M5 = 8점으로
변화 없었다.
날짜
간호진단 및 자료
간호 목표
계획 및 수행
평가
8/29
#2. 의식수준 저하와 관련된 비효율적 기도 청결
O :
-R : 26회/min 으로 얕은 호흡이 관찰됨.
-호흡 시 그르렁거리는 소리가 남
- 가래의 색은 노랗고 거품이 많음.
-
pH: 7.437
PO2: 172.3mmHg
PCO2: 53.7 mmHg
HCO3 : 33.5mEq/l
97%
1.비정상적인 호흡음이 없다.
2.충분한 환기가 유지된다.
1. 호흡양상을 사정한다.
→ R 26회/min으로 check되었고, 얕고 빠르게 쉬며 그르렁 거리는 소리가 들렸다.
2. 객담양상을 사정한다.
→ suction시 노랗고 거품이 있는 객담이 관찰되었다.
3. 필요시 흡인하여 객담을 배출시킨 다.
→그르렁 거리는 소리가 들릴 때마다 suction시행하여 분비물을 제거하였다.
4. 객담이 효율적으로 배출될 수 있도록 흉부 물리요법을 실시한다.
→ suction전에 측위를 취한 후 손을 컵 모양으로 오므려 percussion하였다.
5. 산소를 공급하여 체내산소요구량을 충족시킨다.
→ 02 3L nasal prong 으로 산소를 공급하였다.
6. 가습이 유지되도록 한다.
→ 가습기를 24시간동안 유지하였다.
1.호흡수가
26→20(회/min)
이고, 호흡 시
그르렁 거리는
소리가 줄어들었다.
2.suction후
SaO2
97% → 100%
로 측정되었다.
날짜
간호진단 및 자료
간호 목표
계획 및 수행
평가
8/28
#3.의식저하와 관련된 자가 간호 결핍
O:
-
E1V2M5 = 8점
- <의식수준>
drowsy
- 구강 내 점막이 건조해져 있다.
- 호흡 시 구취가
난다.
- 눈에 눈꼽이 끼어 있다.
1.구강점막이 분홍빛이며 습하고, 구취가 나지 않는다.
2. 눈에 눈꼽이 끼어 있지 않는다.
1.통증, 병변, 출혈이 있는지 정기적으로 구강을 시진한다.
→ 설압자를 이용하여 입술, 혀, 점막, 잇몸상태를 확인하였다.
2.가습기를 이용하여 습도를 올려준다.
→ 가습기를 24시간동안 제공하였다.
3.규칙적으로 구강간호를 시행한다.
→ 환자는 무의식이지만 들을 수 있으므로 무엇을, 왜 하는지 설명하였다. duty당 1회씩 시행하였다.
▶손을 씻고, 준비물품을 환자 곁에 놓은 후 1회용 비닐장갑을 꼈다.
▶ 환자의 고개를 옆으로 하거나, 환자의 몸을 왼쪽 또는 오른쪽으로 돌려주었다.
▶ 설압자를 어금니 사이에 넣어 입을 벌린 후 거즈에 세정액을 묻혀 섭자로 잡아서 혀 위, 아래, 잇몸과 양쪽 뺨 사이, 잇몸을 닦아내었다. 마지막으로 saline을 적신 거즈로 닦아내었다.
4. 얼굴을 시진하고, 세안을 실시한다.
→ 하루에 1번씩 거즈에 물을 묻혀 얼굴을 닦아 주었다.
1. 구강 내 점막이 촉촉하게 유지되나 호흡 시 약간의 구취가 난다.
2. 눈에 눈꼽이 끼어 있지 않다.
☆ 5. 결론 ☆
이 환자를 간호사례연구 대상자로 선정하여 질병의 원인 및 증상에 대해 자세히 알아보고 치료 및 예후 그리고 그에 따른 간호진단과 계획 등 간호과정을 체계적이고 과학적으로 접근해 보고자 열심히 노력할 수 있었던 좋은 기회였고, 직접 간호수행을 해 볼 수 있던 점 때문에 즐겁게 실습에 임할 수 있었습니다. 단편적이지만 지주막하 출혈 환자에 대한 전문적인 지식 또한 새롭게 알 수 있어서 질병에 대한 지식의 폭도 넓힐 수 있었고, 중환자실에 대해서 TV에서 보고 상상했던 것이 다였는데 이번 실습을 통해 중환자실 간호란 어떤 것인지 알 수 있어 더욱 뜻 깊은 시간 이었습니다. 선정한 대상자에 대한 많은 내용을 습득하며 환자에게 필요한 간호 과정을 적용함으로써 증상이 많이 호전 되는것을 지켜보고 싶었지만, 해당 환자의 현재 상태가 좋지 못하고, 현재 의식이 없는 상태여서 환자분께서 건강하게 쾌유 되시기를 진심으로 바라게 되었습니다.
성인간호에서 습득했던 지식 뿐 아니라 기본간호학에 충실하여 배웠던 지식들을 다시 한 번 돌아볼 수 있었던 시간이었고, 이루 말할 수 없는 많은 것을 배우고 보고 느끼는 좋은 시간이었습니다.
☆ 6. 참고문헌 ☆
성인간호학(상), 현문사
기본간호학(상), 현문사
임상간호메뉴얼, 현문사
임상검사와 간호, 수문사
중환자 간호, 군자출판사
신경외과학, 대한신경외과학회
http://www.kimsonline.co.kr/
http://www.nurscape.net/

키워드

SAH,   Subarachnoid Hemorrhage,   뇌 지주막하출혈