Arterial fibrillation(AF, 심방세동) & CHF(울혈성 심부전)case 간호과정

소개글

Arterial fibrillation(AF, 심방세동) & CHF(울혈성 심부전)case 간호과정에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 서 론
① 연구의 필요성 및 연구기간

Ⅱ. 대상자 사정
① 일반적 사항
② 현재 건강력
③ 간호 사정
④ 신체 검진

Ⅲ. Disease Description
AF
원인
증상
진단
치료
간호

CHF
원인
증상
진단
치료
간호

Ⅳ. 투약

Ⅴ. 특수 검사 및 결과
1) 반 혈액 검사 - (ER) Routine CBC
2) Liver profile 간기능 검사
3) Prothrombin Time
4) Prothrombin Time
5) Chest P-A
6) 심초음파검사

Ⅵ. 간호과정
① 심박출량 감소와 관련된 체액과다(부종)
① 심박출량 감소와 관련된 체액과다(부종)

본문내용

깨끗하게 유지된다.
2. 압박부위(팔꿈치, 발꿈치, 천골부위 등)에 발적이 보이지 않는다.
3. 대상자는 퇴원 시 까지 욕창의 증상이 나타나지 않는다.
<진단적 계획>
1. 체위변경마다 대상자의 피부상태를 사정한다.
<치료적 계획>
2. 2시간마다 체위변경과 Back care(마사지)를 시행한다.
3. 대상자의 피부에 자극을 주는 것을 제거한다.
4. 대상자의 피부를 깨끗하고 건조하게 유지시킨다.
5. 자주 시트의 상태를 관찰하고 시트를 깔 때 구김 없이 평평하게 깐다.
<교육적 계획>
6. 대상자에게 체위변경과 마사지의 중요성을 이해시킨다.
7. 보호자에게 대상자의 피부건조와 청결 유지의 중요성을 설명한다. 보호자에게 피부 건조 유지를 위하여 간이 선풍기를 권장한다.
8. 욕창 형성의 위험성을 교육한다. 욕창을 예방치료를 이해할 수 있도록 돕는다.
1. 피부 시진을 통해 피부통합성 장애의 위험을 감소시키는 간호중재를 설계할 수 있고 결과를 평가하는데 필요한 정보를 알 수 있다.
2.각 신체 부위에 지속적 압박과 자극을 예방하고 원활한 혈액순환을 할 수 있다.
3. 분비물에 지속적 노출되면 피부손상의 위험성이 높아진다.
4.7. 습한 피부는 세균증식의 좋은 배지가 된다.
5. 시트 위의 장애요소로 욕창의 위험이 생길 수 있다.
6. 마사지는 혈액순환을 도모하고 체위 변경은 한곳만 압박받는 것을 완화할 수 있다.
8. 욕창이 생기게 되면 피부손상이 심함을 설명하여 대상자 스스로 심각성과 위험성을 인식하도록 한다.
1. 체위변경 시간마다 피부상태를 자주 관찰하였다.(엉덩이 부위 발적)
2. 2시간 마다 체위변경과 마사지를 돕는다. 체위변경 스케줄을 이용하여 매 2시간 마다 앙와위, 복위, 30°측위와 같은 체위를 이용하여 체위 변경하고 Back care하였다. - 체위 변경 스케줄
8AM 앙와위, 10AM 좌측위, 12MD 복위, 2PM 우측위로
반복한다.
3.4.7 대상자가 배변을 보았을 때 기저귀를 자주 교환하는 모습을 관찰하였다. 보호자는 피부를 건조하게 유지시키기 위해 간이 선풍기로 말려주는 것을 관찰하였다.
5. 시트 주름, 시트위의 부스러기 등이 있는지 자주 사정하고, 제거하였다.
6. 대상자와 보호자에게 체위변경과 마사지의 중요성을 설명하였다.
7. 보호자에게 대상자의 피부건조와 청결 유지의 중요성을 설명한다.
8. 대상자에게 욕창 형성의 위험성과 예방치료를 교육하였다. - 24p 욕창예방 참고
1. 대상자의 피부는 깨끗하고 건조한 상태를 유지하였다. -6/3
2. 대상자의 피부 발적이 1cm의 크기로 조금 호전됨을 보였다. -6/3
3. 대상자는 발적은 호전되고 있고 욕창의 증상은 보이지 않는다. -6/3
욕창 예방과 간호
1) 욕창의 정의
욕창이란 일정한 기간 동안 뼈 돌출부위와 피부사이의 조직이 압박됨에 따라 혈류의 순환장애로 인해 발생되는 국소화된 부위의 조직괴사를 의미한다.
2) 욕창의 호발부위
앙와위 : 후두부, 견갑골, 팔꿈치, 미골부, 둔부, 뒤꿈치/ 측와위 : 어깨, 팔꿈치, 골반이나 고관절 바깥쪽, 복사뼈, 무릎의 안쪽
3) 욕창예방간호의 목적
피부는 신체의 일차 방어선이므로 정상적인 피부표면 유지는 매우 중요하다. 욕창은 가장 흔한 피부 파괴의 하나로 동통, 입원기간의 증가, 조직파괴, 심지어 사망까지 초래하는 질병이다. 따라서 피부통합성 유지는 생존과 관련되므로 피부통합성 유지를 위한 간호는 매우 중요하다. 체계적인 욕창관리 지침을 이용한 관리와 보고체계의 확립으로 욕창 발생율을 최소화하여야 한다.
4) 욕창의 단계
* AHCPR (Agency for Health Care Policy & Research)의 4단계 분류
- Stage Ⅰ : 피부손상은 동반되지 않고 발적, 부종, 경화 등의 증상이 나타남.
압력을 없애도 24시간 후에도 있음
- Stage Ⅱ : 찰과상, 수포와 피부상한 곳(Break) 있음.
- Stage Ⅲ : 피부가 상하여 피하조직(Subcutaneous Tissue)이 보임.
- Stage Ⅳ : 피부가 상하여 지지(피하조직 밑)근육과 뼈까지 문제가 있음.
5) 욕창간호
① 피부간호
1. 매일 모든 피부를 전체적으로 관찰하고 피부색, 피부상태, 온도,욕창유무, 상처부위, IV site 등의 상태를 기록한다.
2. 특히, 뼈 돌출부위를 주의 깊게 관찰하고 그 결과를 반드시 기록한다.
3. 피부를 청결하게 유지하고 씻을 때는 미지근한 물을 사용하며 마찰을 최소화한다.
4. 피부는 촉촉한 상태를 유지한다.
5. 건조할 때는 보습제를 사용한다.
6. 습하지 않도록 실금, 발한, 상처 배액에 대한 노출을 최소화한다.
7. 자가 간호 가능 시에는 대상자에게 피부간호방법을 교육한다.
8. 피부가 얇거나 손상의 위험이 증가한 부위에는 피부 보호코팅제, 얇은 하이드로 콜로이드 드레싱 등을 이용하여 보호층을 형성한다.
② 체위변경
1. 신체 선열 및 균형을 유지한다.
2. 일반적인 체위변경은 2시간 마다 시행한다.
3. 체위를 변경 할 때는 두 명 이상이 함께 시트를 이용하여 들어 옮기듯이 시행하며 잡아 끌지 않는다.
4. 체위변경 30분 후에도 색깔, 온기가 회복되지 않는 환자는 더 잦은(매 1시간 마다) 체위변경이 필요하다.
5. 측위를 할 때는 30도 측위 체위를 유지한다.
(대전자 부위를 보호하고 뼈 돌출 부위가 아닌 넓은 부위로 지지를 받기 위함)
6. 베게 등 지지물을 이용하여 발꿈치는 바닥에 닿지 않게 한다.
7. 도우넛 형태는 혈류를 방해하여 정맥울혈과 부종을 야기하므로 사용하지 않는다.
8. 욕창사정에서 고 위험 군에 해당하는 환자는 지지표면을 이용하도록 한다.
(물, 공기, 젤, 폼(foam) 등)
9. 욕창사정에서 고 위험 군에 속하는 환자는 체위변경 계획표를 이용하여 이행 (compliance)을 돕고 지속성을 유지하도록 한다.
참고문헌
ㆍ성인간호학 Ⅰ, 이향련 외 7인, 수문사, 2008
ㆍ성인간호학 Ⅱ, 이향련 외 7인, 수문사, 2008
ㆍ최신 임상간호매뉴얼 Ⅰ, 유해영 , 현문사, 2004
ㆍ기본간호학 Ⅰ,Ⅱ권, 김명자 양진향 외, 현문사, 2009

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심방세동(AF),   Arterial fibrillation(AF, 심방세동) & CHF(울혈성 ,   Arterial fibrillation(AF)),   CHF(울혈성 심부전),   간호계획,   CASE