사회보험의 원리 및 산업재해보상보험정책과 국민건강보험정책

목차

Ⅰ. 사회보험의 원리

1. 최저생활보장의 원리
2. 소득재분배의 원리
3. 보편주의 원리
4. 보험료부담의 원리

Ⅱ. 산업재해보상보험정책

1. 산업재해보상보험정책의 개념
2. 보험급여의 종류와 내용
1) 요양급여
2) 휴업급여
3) 장해급여
4) 간병급여
5) 유족급여
6) 상병보상연금
7) 장의비
8) 직업재활급여
9) 그 밖의 급여
(1) 장해특별급여
(2) 유족특별급여
(3) 보험급여의 일시지급

Ⅲ. 국민건강보험정책

1. 국민건강보험정책의 개념
2. 국민건강보험정책의 주요 내용
1) 국민건강보험의 가입자
(1) 대상
(2) 특례
· 외국인 등에 대한 특례
· 실업자에 대한 특례
2) 운영조직
(1) 국민건강보험공단
(2) 건강보험심사평가원
(3) 건강보험정책심의원회
3) 국민건강보험의 급여
(1) 요양급여
(2) 요양비 지급
(3) 건강검진
(4) 장애인에 대한 특례
4) 국민건강보험료 및 구고보조
(1) 의미
(2) 보험료
(3) 보험료율
(4) 진료비 지불방식
· 행위별 수가제
· 포괄수가제
· 인두제
· 총액계약제

* 참고문헌

본문내용

넷째, 의료자원의 효율적 활용과 의료서비스의 '질적 향상'
을 기한다. 다섯째, 보험재정의 '건전성'을 확보한다. 재정운영시스템을 현행
'저부담 저급여' 구조에서 '적정부담 적정급여' 구조로 전환하도록 한다.
2. 국민건강보험정책의 주요 내용
1) 국민건강보험의 가입자
(1) 대상
국내에 거주하며 의료급여를 받지 않는 모든 국민은 건강보험의 가입자 또
는 피부양자가 되는데, 가입자는 직장가입자와 지역가입자로 구분한다.
모든 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원은 직장가입자가 되며
사업장의 사용자는 직장가입자가 된 때 휴업 폐업 등의 사유가 생기면 14일
이내에 보험자에게 신고하여야 한다.
(2) 특례
1. 외국인 등에 대한 특례
정부는 외국정부가 사용자인 사업장 근로자의 건강보험에 관하여 외국정
부와의 합의에 의하여 이를 따로 정할 수 있다. 국내에 체류하고 있는 계외
국민 또는 외국인은 가입자 또는 피부양자가 된다.
2. 실업자에 대한 특례
사용관계가 종료된 직장가입자가 지역가입자가 된 경우 이후 최초로 고지
받은 지역가입자 보험료의 납부기한 이내에 공단에 직장가입자로서의 자
격을 유지할 것을 신청한 경우에는 일정 기간 동안 직장가입자의 자격을
유지한다.
2) 운영조직
(1) 국민건강보험공단
국민건강보험공단은 가입자 및 피부양자의 자격관리, 보험료 기타 이 법에
의한 징수금의 부과 징수, 보험급여의 관리, 가입자 및 피부양자의 건강의
유지 증진을 위한 필요한 예방사업, 보험급여비용의 지급, 자산의 관리 운
영 및 증식사업, 의료시설의 운영, 건강보험에 관한 교육훈련 및 홍보, 건강보
험에 관한 조사연구 및 국제협력, 기타 건강보험과 관련하여 보건복지부장관
이 필요하다고 인정한 업무를 한다.
(2) 건강보험심사정가원
건강보험심사평가원은 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 심
사 평가한다.
(3) 건강보험정책심의위원희
건강보험정책심의위원회에서는 요양급여의 기준, 요양급여비용에 관한 사
항, 직장가입자의 보험료율, 지역가입자의 보험료 부과점수당 금액, 그 밖에
건강보험에 관한 주요 사항을 심의 의결하고 있다.
3) 국민건강보험의 급여
국민건강보험법에 따라 제공되는 급여는 요양급여, 요양비 지급, 부가급여,
장애인에 대한 특례, 건강검진이 있다.
(1) 요앙급여
요양급여에는 진찰 검사, 약제 등 치료재료의 지급, 처치 수술 등 기타의
치료, 예방 재활, 입원, 간호, 이송이 있다.
(2) 요앙비 지급
공단은 가입자 및 피부양자가 긴급 또는 기타 부득이한 사유로 인하여 요
양기관과 유사한 기능을 수행하는 기관에서 질병 부상 출산 등에 대하여
요양을 받거나 요양기관 외의 장소에서 출산을 할 경우에는 그 요양급여에
상당하는 금액을 가입자 또는 피부양자에게 요양비로 지급한다. 요양급여는
보완적 역할로서 예외적으로 현금급여를 인정한 것이다.
(3) 건강점진
공단은 가입자 및 피부양자에 대하여 질병의 조기발견과 그에 따른 요양급
여를 하기 위하여 건강검진을 실시한다. 건강검진은 일반검진, 암검진 및 영
유아검진으로 구분하여 실시하는데, 건강검진은 2년마다 1회 이상 실시하되,
사무직에 종사하지 아니하는 직장가입자에 대하여는 1년에 1회 실시한다.
(4) 장애인에 대한 특례
공단은 "장애인복지법" 에 의하여 등록한 장애인인 가입자 및 피부양자에
게는 보장구에 대하여 보험급여를 실시할 수 있다.
4) 국민건강보험료 및 국고보조
(1) 의미
국민건강보험급여와 관련사업에 사용되는 재원은 사회보험의 기능적 특수
성에서 정기적 기여금인 보험료와 보험재정에 대한 국민건강증진기금이다.
(2) 보험료
공단은 건강보험사업에 소요되는 비용을 충당하기 위하여 보험료 납부의무
자로부터 보험료를 징수한다. 보험료는 가입자의 자격을 취득한 날이 속하는 달
의 다음 달부터 가입자의 자격을 상실한 날의 전 날이 속하는 달까지 징수한다.
다만, 가입자의 자격을 매월 1일에 취득한 경우에는 그 달부터 징수한다.
(3) 보험료율
가입자의 보험료율의 결정은 보험제도가 가진 목적과 급여비용의 흐름, 그
리고 경제 사회적 상황 등을 참고하면서 결정된다. 국민건강보험의 경우는
단기보험이므로 매년 당해 연도에 부과될 보험료를 가지고 국민건강보험사
업에 소요될 경비로 지출한다. 따라서 보험재정의 안정성과 보험사업의 효과
성을 높이기 위해 보험료율이 결정된다고 할 수 있다.
(4) 진료비 지불방식
진료비 지불방식이란 의료서비스에 대한 비용을 국가 또는 보험공단이 지
불할 때 적절한 가격을 어떻게 결정할 것인지, 필요 없는 서비스가 공급된 것
은 아닌지 등에 관한 별도의 기준을 말한다. 진료비 지불방식에는 행위별 수
가제, 포괄수가제, 인두제, 총액계약제가 있다.
1. 행위별 수가제
개별 의료서비스행위마다 가격이 지불되는 방식을 말한다. 우리나라는 이
행위별 수가제로 운영되고 있는데 이러한 특성 때문에 각 의료공급자들이
필요 이상의 의료서비스를 제공하는 문제가 있다. 또한 개별 의료서비스행
위마다 가격이 지불되어 일일이 심사해야 하기 때문에 관리가 어렵다.
2. 포괄수가제
포괄수가제는 한 사례당 정액의 진료비를 지급하는 방식과 질병군에 따라
정액의 수가를 지급하는 방식이 있다. 발생빈도가 높은 질병군에 대해 미
리 정해진 진료비를 의료기관에 지급하는 방식으로, 비용절감 효과가 있고
행위별 수가제보다 관리하기 쉽다.
3. 인두제
인두제는 의사가 담당하는 환자의 수에 비례하여 일정 금액을 지급하는 방
식으로, 주로 주치의 등록 제도를 실시하는 국가에서 자신을 주치의로 등
록한 환자 수에 따라 비용을 지급하는 방식을 말한다.
4. 총액계약제
총액계약제는 일괄총액제라 지칭하기도 하며 보험자와 의료서비스 공급자
간에 진료비총액에 대한 계약을 체결하는 방식을 말한다.
* 참고문헌
- 김경우 외(2008). 사회복지정책론. 창지사.
- 강희갑(2008). 사회복지법제론. 양서원
- 김태성 외(2007). 복지국가론. 나남
- 이목훈(2007). 현대행정학의 이해. 대명사
- 현외성(2009). 사회복지정책강론. 양서원
- 황선영 외(2009). 사회복지정책론. 창지사
- 박연호(2003). 행정학신론. 박영사

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영향,   요인,   정의,   개념,   문제점,   배경,   방안,   현황