뇌경색(Cerebral Infarction) 케이스 스터디

목차

A. 서론

B. 본론
B-1. 질병에 대한 이론적 고찰
1. 정의
2. 종류
3. 원인
4. 증상
5. 진단
6. 치료
7. 간호중재
8. 합병증

B-2. 기초자료(간호사정을 위한 지침)
1. 건강력
2. 간호력
3. 신체사정(physical examination)
5. 간호과정 적용

C. 실습소감

D. 참고문헌

본문내용

료
Supine position 중이며, 등과 엉덩이 쪽 발적 및 자국 보임.
욕창은 없음
간호 계획
목적 및 기대되는 결과
1. 환자는 적절한 체위변경으로 인해 압력이 감소하고 욕창이 생기지 않을 것이다.
2. 환자는 피부를 건조하게 유지할 것이다.
3. 환자의 등 및 엉덩이 부위의 발적의 자국이 옅어질 것이고 욕창으로 발전하지 않을 것이다.
계획
1. 적어도 2시간 간격으로 체위변경을 시행한다.
2. 피부손상을 예방하는 보조도구를 사용한다.
(ex.메모리폼 매트리스, 베개, 에어매트)
3. 피부를 건조하게 유지하며 청결하게 관리한다.
4. 침구류는 건조하고 청결하게 유지하고 주름살 없게 유지한다.
젖을 경우에는 즉시 교환한다.
5. 적절한 영양을 제공하여 피부통합성을 유지한다.
이론적 근거
1. 체위변경을 자주 함으로 피부에 주어지는 압력을 감소시킨다.
2. 보조도구를 이용함으로 피부 압박 감소
3. 습기가 있을 경우 욕창 발생률이 5배 정도 증가한다.
4. 시트의 구김은 피부에 자극을 준다.
5. 영양상태가 좋지 않으면 세포로 산소공급이 감소하고, 압력에 대한 민감성이 증가한다.
수행
1. 2시간 간격으로 앙와위-좌측위-우측위로 체위변경을 시행.
2. 피부손상을 예방하기 위해 메모리폼 매트리스를 사용함.
3. 피부를 건조, 청결하게 유지함.
4. 침구류를 주름 없게 관리하였고 젖은 시트는 즉시 교환함.
5. 환자 금식 중이라서 제공하지 못함.
평가
1. 환자는 욕창이 생기지 않았다.
2. 환자는 피부를 건조하게 유지하였다.
3. 환자의 등 및 엉덩이 부위의 발적은 여전하였으나, 욕창으로의 진전은 없음.
# 3. Nsg Dx : 의식수준 변화와 관련된 신체손상 위험성
주관적 자료
“이거 빼라, 빼라!”
“아이고오..... 아프다...”
객관적 자료
mental : drowsy (GCS 점수 15점 만점에 9점 check)
활력징후 BP:140/90mmHg P:112회/min R:18회/min BT:36.8℃
대상자 자신의 오른팔을 계속 Side rail에 부딪힘
대상자 본인 힘으로 계속 Foley self remove 하려고 시도함
대상자 오른쪽 대퇴 바깥부분 손톱으로 긁은 듯한 스크래치 자국 관찰됨
대상자는 가끔 큰 소리로 소리치며 흥분한 모습 보임
간호 계획
목적 및 기대되는 결과
1. 대상자는 Foley를 remove하려고 시도하지 않을 것이다.
2. 대상자는 자신의 팔을 Side rail에 부딪히지 않을 것이다.
3. 대상자는 불안할 경우 불안을 말로 표현할 것이다.
계획
1. Foley 유지중인 이유를 환자가 이해할 수 있도록 설명하고 교육한다.
2. 환자의 손에 시트를 감아 손에 닿는 부위에 자극이 가지 않도록 한다.
3. Side rail에 이불을 대어 손을 부딪히더라도 손상이 가지 않도록 보호한다.
4. 2시간마다 환자의 의식수준(GCS)를 사정한다.
5. 필요시 억제대를 적용한다.
이론적 근거
1. 환자에게 설명함으로써 Foley 유지중인 이유를 본인이 알고 이해하도록 하기 위함.
2. 환자가 손톱으로 자신의 신체를 긁어서 생기는 상처를 방지하기 위함.
3. Side rail은 낙상예방을 위함이기 때문에 내릴 수 없고, 환자의 손에 타박상이나 골절을 예방하기 위함.
4. 환자의 의식수준을 사정하여 더 심각한 상황에 빠지지 않도록 준비한다.
5. 억제대를 사용하여 환자의 신체적 움직임을 제한한다.
수행
1. 환자에게 Foley에 대해 설명하였고, 환자가 혼자 움직일 수 없어서 소변줄을 꽂아야 함을 교육하였다.
2. 환자 손에 시트를 감아주어 다른 상처가 생기지 않도록 보호하였다.
3. Side rail에 이불을 대어 손이 부딪혀도 다치지 않도록 보호하였다.
4. 2시간마다 환자의 의식수준(GCS)를 사정하였다.
4/8
G
1
1
1
1
1
C
4
4
4
4
4
S
4
4
5
5
5
총점
9
9
10
10
10
5. 환자 움직임 너무 심하여 오른쪽 팔과 다리에 억제대 적용함.
평가
1. 대상자는 여전히 Foley에 손을 가져가며, 대상자의 손에 닿지 않도록 Foley를 고정하였다.
2. 대상자 간간히 Side rail 치는 모습 관찰되었으나 많이 호전보임.
3. 대상자 간간히 소리치는 모습 관찰되며, 옆에서 대화를 걸면 그 즉시 안정되고 조용해지나 많이 불안해하는 모습 관찰됨.
C. 실습소감
지금까지 많은 특수병동이나 일반병동 실습을 해왔지만, 사실 중환자실은 처음이라서 걱정이 많이 되었다. 중환자실은 말 그대로 정말 심각한 사람들이 입원해 있는 곳이기 때문이다. 하지만 난 중환자실 간호사라는 꿈을 가지고 있었기 때문에 설렘도 가지고 실습에 임했다. 환자들이 동맥출혈을 할 때가 있었는데, 사실 그때는 잘못하면 사망에 이를 수 있는 일이기 때문에 옆에서 너무 긴장해서 바라보기만 하기도 했었고, 간호사 선생님들이 환자들의 대소변을 치우거나 가래를 뽑아주는 일들을 하는 것을 보면서 저렇게 궂은일을 어떻게 해야 하나 싶기도 했지만, 그런 일 들을 함으로 환자들이 호전되어가는 모습을 보이고, 나중에는 일반 병실로 올라가는 것을 보면서 참 많이 뿌듯할 것 같았다. 아직은 학생인 내가 그런 모습을 보면서 괜히 뿌듯한데 나중에 간호사를 하면서 많은 환자들을 지켜보면서 내가 왜 간호사를 했는지 기억하는 순간이 될 것 같았다. 언제나 긴박한 상황에 대해서 긴장해야 하는 것이 중환자실 간호사이지만, 그 긴박함 속에서 환자들을 치료해나갈 때 더욱더 보람을 느끼는 그런 중환자실 간호사에 대해 더욱더 존경스러움을 느끼는 참 귀한 시간이었던 것 같다.
D. 참고문헌
유해영, Essential of Medical Surgical NursingⅡ, 현문사, 2008, p.71~p.77
이웅현, TANK MANUAL 성인간호학, 퍼시픽 출판사, 2005, p.344~p.347
http://www.visitingangels-ghs.com/
개인블로그 http://blog.naver.com/nature_bnb?Redirect=Log&logNo=70066912961
개인블로그 http://blog.naver.com/yoyo361?Redirect=Log&logNo=50093349076

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