목차
간호력
건강검진
사용약물
퇴원교육
간호사정
간호진단
간호계획
간호수행
간호평가
건강검진
사용약물
퇴원교육
간호사정
간호진단
간호계획
간호수행
간호평가
본문내용
적 요인의 상호작용을 원인으로 들 수 있는데, 이 때 발생한 산화 스트레스가 산모의 혈관 내피세포를 활성화시키거나 기능장애를 초래하여 혈관 수축, 모세혈관의 누출에 의한 전신부종, 단백뇨, 혈액농축 등의 전신반응이 나타나게 되고, 범발성 혈관 내 응고 장애 및 다발성 기관장애도 일으킬 수 있다. 이 때 관여하는 산모의 체질적 요인으로는 유전적 요인, 칼슘, 마그네슘, 아연 섭취 부족과 같은 환경적 요인, 비만과 같은 지질이상 그리고 당뇨병을 비롯한 인슐린 저항증이 있다. 혈압이 안정적이고 두통, 시야장애, 상복부 통증을 호소하지 않으며 단백뇨가 없는 경우는 대부분 집에서 치료를 받게 된다. 하루 중 대부분의 시간을 앉은 자세로 보내도록 하고 매일 태동을 측정하고 단백뇨 검사를 하도록 교육해야 하며 적어도 주 2회 병원을 방문하도록 하여야 한다. 합병증으로 임신성 고혈압의 15~25%에서 단백뇨가 발생하여 임신중독증(자간전증)으로 이행된다. 생활가이드로는 하루 중 대부분의 시간을 앉은 자세로 보내도록 하고 매일 태동을 측정하고 단백뇨 검사를 하도록 교육해야 하며 적어도 주 2회 병원을 방문하도록 하여야 한다
-출처 : 여성보건 <이광혜 / 수문사>
모성신생아 · 여성건강간호학 I
<하영수,이경혜,김계숙 외 편저 / 신광출판사>
Ⅱ. 간 호 계 획
진단
번호
목 표 : 산모가 혈액순환이 잘 되도록 학습을 받고 혼자서 케어할 수 있다.
목 적
간호지시
<진단적 중재>
- 혈압을 측정함으로써 혈액순환이 잘되는지 관찰한다.
- 혈액순환으로 인한 기절을 관찰하여 미리 위험한 상황에 대처한다.
- 정상혈압이 130/80인데, 매 1시간 마다 혈압을 측정한다.
- 보호자에게 산모에 대한 상태를 설명하고 세심하게 주의를 기울려야 될 것을 알린다.
<치료적 중재>
- 탄력 붕대를 감아주거나 탄력 스타킹을 신겨 혈액순환을 도와준다.
-체위를 점차로 변경 시켜 혈액순환에 도움을 준다.
- 혈액순환을 돕고 부기를 빼는 임신부 족욕법을 알려준다.
- 임산부가 누워 있을 동안 다리에 탄력붕대나 스타킹을 신기고 꼭 조이는 옷을 벗긴다.
- 체위를 앙와위로 하지 않고, 옆으로 누워 있게 한다.
-간호사가 보호자에게 족욕 케어를 함께 하면서 가르쳐 주어 하루에 2회씩 족욕법을 하도록 한다.
<교육적 중재>
- 건강 문제의 원인을 설명하고, 혈압 측정을 교육한다.
- 점차적으로 체위를 변경시키라고 가르쳐 혈액순환에 도움을 준다.
- 자궁이 뱃속의 큰 정맥을 누르기 때문에 하반신의 혈액순환이 나빠져서 생긴다는 것을 알려주고 혼자서 할 수 있는 혈압측정을 알려준다.
- 임신부에 좋은 체위 변경을 교육하고 요가를 가르쳐 준다.
Ⅲ. 간 호 수 행
진단
번호
평가
날짜
간 호 수 행
4월 15일
- 간호사가 산모의 혈압을 매 1시간마다 잰다.
수축기 혈압
확장기 혈압
저혈압
90mmhg 이하
60mmhg 이하
정상혈압
120mmhg이하
80mmhg이하
고혈압 전 혈압
120~139mmhg
80~89mmhg
고혈압 1단계
140~159mmhg
90~99mmhg
고혈압 2단계
160mmhg 이상
100mmhg 이상
-보호자와 간호사가 시간을 나누어 산모를 보살핀다.
-탄력붕대, 탄력스타킹을 신겨주고 꼭 쪼이는 옷을 벗긴다.
-심스체위를 취한다.
옆으로 돌아 누워 다리를 구부리고 다리 사이에 쿠션이나 베개를 놓아 혈액 순환이 원활하게 되도록 한다.
-족욕법
1단계: 면 소재의 옷을 입는다.
10분 이상 많은 땀을 흘리며 한 자세로 있어야 하므로
품이 넉넉한 면 소재의 옷을 입는다.
2단계: 높은 대야를 준비한다.
물이 발목을 덮고 물이 흘러넘치지 않아야 하므로
발목보다 5cm 이상 높은 대야를 준비한다.
3단계: 발을 담그고 물을 채운다.
대야에 두 발을 넣고 40~42도 정도의 약간 뜨거운 물을 붓는다.
발목까지만 물을 부어야 답답하지 않다.
4단계: 발가락을 움직인다.
오므렸다 폈다를 반복한다. 발가락으로 반대쪽 발바닥을 꾹꾹 눌러 자극하면
혈액순환과 피로 해소에도 도움이 된다.
5단계: 1회 15분을 넘기지 않는다.
일주일에 3~4회, 잠자기 전 10~15분 정도 하는 것이 가장 좋다. 15분 이상 하지 않는다.
6단계: 수건으로 닦고 발을 감싼다.
물기를 닦으며 수건으로 발을 감싸고 5분 정도 그대로 두어 더운 기운을 유지해준다.
발을 닦고 양말을 신는 것도 좋은 방법이다.
-요가
♣ 무릎 당기기
1 발바닥을 맞대고 양손을 깍지 껴서 몸쪽으로 최대한 당겨준다.
2 무릎을 부드럽게 상하로 털어주듯이 움직인다.
효과 - 골반 확장에 큰 효과가 있다. 태아 또한 편안해한다.
♣ 목 자극하기
1 무릎을 꿇고 머리 뒤로 양손을 깍지 낀 채 시선을 아래로 하여 고개를 조금 숙인다.
2 팔꿈치를 서서히 좁히면서 목을 한쪽으로 45˚ 각도로 숙여준다.
효과 - 목의 혈행을 자극한다
※ 날짜별로 구별하여 서술한다.
Ⅳ. 간 호 평 가
진단
번호
평가
날짜
평 가 수 행
3월
15일
-산모의 혈압양상
4월15일
4월16일
10am
11am
12pm
10am
11am
12pm
152/100
153/100
150/96
140/90
140/90
145/85
1pm
2pm
3pm
1pm
2pm
3pm
152/98
146/96
140/96
135/85
135/85
140/85
4pm
5pm
6pm
4pm
5pm
6pm
140/90
140/90
140/85
130/85
130/80
135/80
- 산모는 보호자와 간호사의 케어로 인해 혈액순환으로 인한 기절을 잘 대처하였다.
- 탄력 붕대, 탄력 스타킹으로 인해 산모의 다리저림이 없어졌다.
- 체위를 점차로 변경 시켜 산모가 신체적으로나 정신적으로 안정을 되찾았다.
- 족욕법을 잘 알고 실천하며 혈액순환에 도움이 되었다.
- 산모가 건강 문제의 원인을 설명을 잘 이해하고 받아드렸다.
-산모의 검사 수치
①혈액 : 13.0gm%
②hct : 40%
③산소 함유율 : 96%
④이산화탄소 : 27mEq/l
⑤산소분압: 80mmHg
⑥이산화탄소분압:35.45mmhg
※ 따라서 산모가 혈액순환이 잘 되도록 학습을 받고 혼자서 케어할 수 있게 되엇다.
※ 목표를 평가 한다.
-출처 : 여성보건 <이광혜 / 수문사>
모성신생아 · 여성건강간호학 I
<하영수,이경혜,김계숙 외 편저 / 신광출판사>
Ⅱ. 간 호 계 획
진단
번호
목 표 : 산모가 혈액순환이 잘 되도록 학습을 받고 혼자서 케어할 수 있다.
목 적
간호지시
<진단적 중재>
- 혈압을 측정함으로써 혈액순환이 잘되는지 관찰한다.
- 혈액순환으로 인한 기절을 관찰하여 미리 위험한 상황에 대처한다.
- 정상혈압이 130/80인데, 매 1시간 마다 혈압을 측정한다.
- 보호자에게 산모에 대한 상태를 설명하고 세심하게 주의를 기울려야 될 것을 알린다.
<치료적 중재>
- 탄력 붕대를 감아주거나 탄력 스타킹을 신겨 혈액순환을 도와준다.
-체위를 점차로 변경 시켜 혈액순환에 도움을 준다.
- 혈액순환을 돕고 부기를 빼는 임신부 족욕법을 알려준다.
- 임산부가 누워 있을 동안 다리에 탄력붕대나 스타킹을 신기고 꼭 조이는 옷을 벗긴다.
- 체위를 앙와위로 하지 않고, 옆으로 누워 있게 한다.
-간호사가 보호자에게 족욕 케어를 함께 하면서 가르쳐 주어 하루에 2회씩 족욕법을 하도록 한다.
<교육적 중재>
- 건강 문제의 원인을 설명하고, 혈압 측정을 교육한다.
- 점차적으로 체위를 변경시키라고 가르쳐 혈액순환에 도움을 준다.
- 자궁이 뱃속의 큰 정맥을 누르기 때문에 하반신의 혈액순환이 나빠져서 생긴다는 것을 알려주고 혼자서 할 수 있는 혈압측정을 알려준다.
- 임신부에 좋은 체위 변경을 교육하고 요가를 가르쳐 준다.
Ⅲ. 간 호 수 행
진단
번호
평가
날짜
간 호 수 행
4월 15일
- 간호사가 산모의 혈압을 매 1시간마다 잰다.
수축기 혈압
확장기 혈압
저혈압
90mmhg 이하
60mmhg 이하
정상혈압
120mmhg이하
80mmhg이하
고혈압 전 혈압
120~139mmhg
80~89mmhg
고혈압 1단계
140~159mmhg
90~99mmhg
고혈압 2단계
160mmhg 이상
100mmhg 이상
-보호자와 간호사가 시간을 나누어 산모를 보살핀다.
-탄력붕대, 탄력스타킹을 신겨주고 꼭 쪼이는 옷을 벗긴다.
-심스체위를 취한다.
옆으로 돌아 누워 다리를 구부리고 다리 사이에 쿠션이나 베개를 놓아 혈액 순환이 원활하게 되도록 한다.
-족욕법
1단계: 면 소재의 옷을 입는다.
10분 이상 많은 땀을 흘리며 한 자세로 있어야 하므로
품이 넉넉한 면 소재의 옷을 입는다.
2단계: 높은 대야를 준비한다.
물이 발목을 덮고 물이 흘러넘치지 않아야 하므로
발목보다 5cm 이상 높은 대야를 준비한다.
3단계: 발을 담그고 물을 채운다.
대야에 두 발을 넣고 40~42도 정도의 약간 뜨거운 물을 붓는다.
발목까지만 물을 부어야 답답하지 않다.
4단계: 발가락을 움직인다.
오므렸다 폈다를 반복한다. 발가락으로 반대쪽 발바닥을 꾹꾹 눌러 자극하면
혈액순환과 피로 해소에도 도움이 된다.
5단계: 1회 15분을 넘기지 않는다.
일주일에 3~4회, 잠자기 전 10~15분 정도 하는 것이 가장 좋다. 15분 이상 하지 않는다.
6단계: 수건으로 닦고 발을 감싼다.
물기를 닦으며 수건으로 발을 감싸고 5분 정도 그대로 두어 더운 기운을 유지해준다.
발을 닦고 양말을 신는 것도 좋은 방법이다.
-요가
♣ 무릎 당기기
1 발바닥을 맞대고 양손을 깍지 껴서 몸쪽으로 최대한 당겨준다.
2 무릎을 부드럽게 상하로 털어주듯이 움직인다.
효과 - 골반 확장에 큰 효과가 있다. 태아 또한 편안해한다.
♣ 목 자극하기
1 무릎을 꿇고 머리 뒤로 양손을 깍지 낀 채 시선을 아래로 하여 고개를 조금 숙인다.
2 팔꿈치를 서서히 좁히면서 목을 한쪽으로 45˚ 각도로 숙여준다.
효과 - 목의 혈행을 자극한다
※ 날짜별로 구별하여 서술한다.
Ⅳ. 간 호 평 가
진단
번호
평가
날짜
평 가 수 행
3월
15일
-산모의 혈압양상
4월15일
4월16일
10am
11am
12pm
10am
11am
12pm
152/100
153/100
150/96
140/90
140/90
145/85
1pm
2pm
3pm
1pm
2pm
3pm
152/98
146/96
140/96
135/85
135/85
140/85
4pm
5pm
6pm
4pm
5pm
6pm
140/90
140/90
140/85
130/85
130/80
135/80
- 산모는 보호자와 간호사의 케어로 인해 혈액순환으로 인한 기절을 잘 대처하였다.
- 탄력 붕대, 탄력 스타킹으로 인해 산모의 다리저림이 없어졌다.
- 체위를 점차로 변경 시켜 산모가 신체적으로나 정신적으로 안정을 되찾았다.
- 족욕법을 잘 알고 실천하며 혈액순환에 도움이 되었다.
- 산모가 건강 문제의 원인을 설명을 잘 이해하고 받아드렸다.
-산모의 검사 수치
①혈액 : 13.0gm%
②hct : 40%
③산소 함유율 : 96%
④이산화탄소 : 27mEq/l
⑤산소분압: 80mmHg
⑥이산화탄소분압:35.45mmhg
※ 따라서 산모가 혈액순환이 잘 되도록 학습을 받고 혼자서 케어할 수 있게 되엇다.
※ 목표를 평가 한다.
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