[성인간호학] 협심증(AP) 스터디케이스

소개글

[성인간호학] 협심증(AP) 스터디케이스에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 일반정보
2. 입원과 관련된 정보
3. 신체사정
4. v/s
5. I/O
6. 임상병리검사
7. 요검사
8. 낙상위험 사정도구
9. 통증초기평가기록지
10. 욕창위험 사정도구
11. 투약
12. 간호진단
# 심근의 산소공급 저하에 의한 조직관류저하
# 심근의 저산소증과 관련된 통증
# 질병의 진행과정 및 질병관리와 관련된 불안

본문내용

: 폴리아크릴로니트릴막)을 이용한 혈액여과 또는 투 석중인 환자(심각한 아나필락시양 증상이 나타날 수 있다. “6. 상호작 용”항 참조)
5) LDL 분리반출법(예 : 황산덱스트란) 치료를 받고 있는 고지혈증 환자 (심각한 아나필락시양 증상이 나타날 수 있다. “6. 상호작용”항 참조)
6) 임부 또는 임신하고 있을 가능성이 있는 부인, 수유부
7) 원발성 고알도스테론혈증 환자
8) 신장이식후 환자 또는 혈액투석이 필요한 말기 신부전 환자(이 약은 저 용량만이 투석된다.)
9) 소아
10) 혈행역학적으로 유의한 양측성 또는 단일 신장에서의 편측성 신동맥 협 착이 있는 환자
11) 저혈압이거나 혈행역학적으로 불안정한 상태의 환자
12) 고칼륨혈증 환자
13. 간호진단
1) 간호문제
# 심근의 산소공급 저하에 의한 조직관류 저하
# 심근의 저산소증과 관련된 통증
# 질병의 진행과정 및 질병관리와 관련된 불안
간호진단 1. 심근의 산소공급 저하에 의한 조직관류 저하
사정
주관적 자료 :“ 움직이면 숨쉬기 힘들어요. ”
“ 가슴이 답답해요. ”
객관적 자료 :
1. 갑작스런 협심통과 함께 조직관류 이상으로 호흡곤란이 올 때가 있다.
2. 체온이 35.4로 평소보다 조금 하강했다. (8/15 9:50pm)
목표
단기목표 : 조직관류가 정상으로 돌아온다.
장기목표 : 정상 체온을 유지한다.
심박출량이 정상이다
간호계획
1. 조직관류를 4회이상 체크한다.
2. 활력증후를 4회이상 체크한다.
3. O2 nasal 3L 제공한다.
4. 산소공급이 소모되지 않도록 침상안정한다.
간호수행
1. 하루에 4번 V/S와 Spo₂를 체크했고 환자의 심박동수, 심장리듬, 호흡, 피부온도, 피부색,
의식상태 변화를 기록했다.
2.심장에 부담을 주지 않는 활동을 환자와 함께 계획하고 실행했다.
3. 과거의 활동양상과 현재의 활동을 비교하며 신체활동을 제한했다.
4. 저나트륨 식이를 제공했다.
평가
- 11PM 체온이 정상범위로 올라갔다.(36.8)
2) 간호진단사정
S : - “에고...아고.. 아파라...”
- “언제쯤 이 통증이 없어질 수 있어요?”
O : - 5/26일 결장 절제 수술을 시행했다.
- 대상자가 통증으로 얼굴을 찡그리고 있다.
- 대상자가 통증으로 인해 짜증을 낸다.
- 신음소리를 낸다.
진단
외과절개 및 조직 외상과 관련된 통증
목표
계획
이론적 근거
수행
대상자는 수술 후 2일이 지난 후 스스로 신체 활동을 할 수 있을 정도로 통증을 느끼지 않는다.
대상자는 스스로 PCA를 사용 할 줄 안다.
이완요법과 지지 간호를 시행한다.
정서적 이완요법은 통증 내구성을 증가시킨다.
지지간호는 안정과 편안감을 줄 수 있어 통증에 대한 내구성을 높여준다.
수술로 인한 통증은 어쩔 수 없는 것이지만 대상자가 통증을 잘 참아내고 있다고 지지하였다.
대상자의 손을 잡아주는 등 정서적인 치료적 접촉을 시행하였다.
PCA 사용법을 교육하고 부작용을 관찰한다.
통증자가조절장치로 대상자 스스로 통증조절이 가능하다.
PCA 사용법을 설명하고 대상자, 보호자가 궁금 해 하는 것을 알려주었다. (자주 눌러도 되는지, PCA 부작용 등)
신체적 통증증상을 사정한다.
얼굴 찡그림, 신음소리 등은 통증정도를 알 수 있는 자료이다.
post OP V/S check를 할 때마다, 그리고 할 일을 끝내놓으면 계속 대상자의 병실에 찾아가 통증정도를 사정하였다.
베개 등을 이용하여 통증부위를 적절히 지지해 주고 편안한 자세를 취해준다.
수술부위를 적절히 지지해 주는 것을 통증을 줄인다.
침상머리를 높여 앉는 자세를 취할 때 베개와 이불 등으로 수술부위를 지지해 주었고, 보호자에게도 방법을 알려 주었다.
평가
OP 1st day 때부터 OP 후보다 통증이 없다고 말하고, 혼자서 좌위를 취할 수 있었다. ⇒ 목표가 달성되었음.
PCA를 절절히 사용하는 것을 관찰하였다. ⇒ 목표가 달성되었음.
OP 2rd day부터는 스스로 가벼운 운동을 할 수 있을 정도로 통증이 없었다.
⇒ 목표가 달성되었음.
간호진단 2. 심근의 저산소증과 관련된 통증
사정
주관적 자료 : “ 가슴이 아파요. 안 아프게 좀 해주세요. ”
“가슴이 갑자기 죄이듯이 아프다가 누워서 쉬면 좋아져요.”
객관적 자료 :
- chest pain (+)
- 지속시간 : 15분~1시간
- 양상 : 욱신거리는 통증
- 얼굴을 찡그리며 통증을 호소. NRS 5점 호소
목표
단기목표 : 안위와 통증완화를 표현한다.
장기목표 : NRS 0점으로 통증전혀 없다
간호계획
1. 통증의 양상 및 정도를 사정한다.
2. 통증유발요인, 악화요인을 확인한다.
3. 활력징후를 측정한다.
4. 필요시 열 냉 요법을 적용한다.
5. 반좌위를 취해준다.
6. 통증을 표현하도록 한다.
7. 안위증진과 편안함을 제공한다.
간호수행
1. 조용하고 편안한 환경을 제공해 주었다.
2. 다시 통증이 재발할 때는 빨리 알리도록 교육했다.
3. 침상에서 편안히 안정 할 수 있도록 교육하고 지지해주었다.
4. 통증 척도 점수를 사용하여 3시간마다 통증정도를 사정하였다.
5. 활력징후를 하루에 4번 체크했다.
6. 휴식시 호흡증진을 위해 반좌위 해야 함을 교육하였다.
7. 통증 유발요인, 악화요인을 확인하여 피하도록 권장하였다.
8. 통증을 말로 표현하도록 지시하였다.
9. 안위증진과 기분전환을 위한 간호를 수행한다.
10. 급성통증시 Nitroglycerin 1정을 설하로 투여하였다.
평가
통증발병 시 통증척도 10점 만점 중 9~10점에서 4점으로 감소하였다.
→ 가슴이 답답한 느낌이 남아있긴 하지만 아까보다는 낳음을 표현한다.
14. 결론
김OO 님은 현재 불안정형 협심증으로 입원중이시다.
질병 진단 검사와 관련된 불안, 공포, 심근의 저산소증과 관련된 통증 이라는 간호진단을 내리고 불안감을 감 소시키기 위한 이완요법과, 정보제공을 드렸으며 영양부족 가능성을 없애기 위해서 규칙적인 식사를 진행중이 고, 협심증 위험요인에 대해서 교육하고 통증이 발생하였을 때 대처 방법에 대해서 설명하였다. 김OO 님은 현 재 불안감도 많이 감소된 상태로 매일 검사 결과를 보며 퇴원을 기다리고 있는 중이다.

키워드

협심증,   AP,   angina ,   케이스스터디,   간호진단