[간호과정] 범복막염 환자 케이스 스터디

목차

3. 간호과정
간호 과정
간호계획
간호중재
간호평가
간호 과정
간호계획
간호중재
간호평가
간호 과정
간호계획
간호중재
간호평가

본문내용

능저하, 복부 팽만있음.
<말초> 사지 부종 있음. 발끝 부종 심함.
발가락 경미한 청색증 상태임.
사지가 매우 참.
<심폐> 기계환기 중의 동맥혈 가스 분석 :
혈압 : 간헐적인 저혈압(수축기 혈압 80-70mmHg)보임
불규칙한 맥박 : 135회 이상의 빈맥 보임
모세혈관의 재충혈이 3초 이상임
조직관류 변화 r/t 패혈성 쇼크 2° 범복막염, 패혈증
간호계획
간호목표 및 간호지시
【장기 목표】 : 적절한 전신적 조직관류를 유지한다.
【단기 목표】 : 1. 발등의 요흔성 부종이 6. 27 까지 없어진다.
2. 6.월 27일 동안 최소한 시간당 소변 50ml/hr 이상이 된다.
【간호 지시】
<사정>
1. 조직관류 감소의 증상과 징후를 보고하고 사정한다(예: 혈압저하, 찬사지, 사지의 창백, 청색증, 말초맥박의 감소와 사라짐. 느린 모세관 재충혈, 부종, 파행증, 협심증)
【이론적 근거】
1. 조직관류 감소의 증상과 징후의 조기 확인과 보고는 즉각적인 중재를 가능하게 한다.
<예방 및 치료 활동>
2. 처방에 따라 수분과 혈액을 주입한다.
2. 정맥내 수액과 혈액의 공급은 혈관내 용적을 유지하도록 도와주며, 이는 적절한 조직관류에 필수적이다.
3. 다리를 포개거나 무릎 밑에 베개를 대는 것, 무릎 굽히는 것을 피하도록 한다.
3.이러한 자세는 하지 혈관에 압박을 가하여 혈액 순환을 악화시킨다.
4. 하루에 3회 ROM을 돕는다. 금기가 아니라면 침상의 다리 부위를 20분 간격으로 자주 올려 준다.
4. 대상자가 안정을 취할 때 근육 활동이 감소하므로 사지에 혈액이 고이게 된다. ROM 운동은 정맥정체를 감소시킨다. 다리와 발의 운동을 통한 근육의 수축은 정맥 귀환을 증가, 하지의 거상은 중력의 흐름에 의한 정맥귀환을 증가시킨다.
5. 대상자의 활동이 제한된 경우, 항색전 스타킹과 간헐적 공기압박 기구에 대한 처방을 의뢰한다.
5. 항색전 스타킹과 간헐적 공기 압박 기구는 하지에 있는 혈관에 간헐적 압력이나 일정한 압박을 줌으로써 정맥귀환을 증진시킨다.
6. 심박출량 감소로 부적절한 조직관류가 일어날 경우 심박출량을 증가시키는 간호를 실시한다.(예: 처방에 따라 inotropin 제재, 혈관확장제, 항빈맥제, 필요시 이뇨제 투여하여 조직 관류량 유지함.)
7. 증가된 심박출량은 동맥과 jdaor 흐름을 증가시키므로 조직관류를 촉진한다.
간호중재
【간호 지시】
<사정>
1. 조직관류 감소의 증상과 징후를 보고하고 사정하였음
- 수시로 혈압 측정 함->간헐적인 혈압 저하 있음.
사지 모두 부종 있으며, 차가움. 발 끝에 경미한 청색증 있음. 모세관 재충혈이 3초 이상 지연됨)
<예방 및 치료 활동>
2. 처방에 따라 수액(5% 포도당, TPN, 알부민 등)투여 중임.
3.자세 변경에 따라 베개 위치 바꿔감. 무릎 굽히지 않고 펴두고, 배게 이용하여 20분 간격으로 다리 올려 줌.
4. 하루 3회 ROM 시행하였음.
5. 항색전 스타킹의 처방에 대하여 담당 의사, 간호사에게 의뢰하였음.
6. 의사의 처방에 따라 도파민, 노르핀 투여 증, 감량하며 투여 중임.
처방에 의하여 라식스(이뇨제)투여함.
간호평가
간호과정 중
실제적 성과
결론
간호 목표 : 1. 발등의 요흔성 부종이 6. 27 까지 없어진다.
2. 6월27일 동안 최소한 시간당 소변 50ml/hr 이상이 된다.
1. 발등의 부종 약간의 호전 있으나, 여전히 남아 있음
2.소변량
100cc~150cc/hr 유지함.
1. 목표가 일부 성취되었다고 봄.
=> 목표 수정 : 계획된 기간이 부족했음 => 시간틀 수정
2. 목표가 성취되었다고 봄.
3. 간호과정

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간호과정,   복막염,   간호사정,   진단