폐렴 cace

목차

Ⅰ.서론

Ⅱ.문헌고찰
1. 정의
2. 원인과 위험요인
3. 임상증상
4. 진단

Ⅲ.간호과정
1. 제 1단계: 간호사정
2. 제 2단계: 간호진단, 계획, 중재, 평가

본문내용

저하되어 도와줄 필요가 있다. 특히 폐렴은 폐에 염증이 생긴 상태라 염증물질의 배출에 의해 가래의 양이 증가하고 이런 가래를 뱉어내지 않는다면 분비물이 축적되 기도개방에 문제가 생기고, 호흡곤란이 발생할 수 있다.
간호목표
- 효율적인 객담 배출로 인해 정상호흡음을 유지할 것이다.
- 객담으로 인한 호흡곤란증상이 완화될 것이다.
간호계획
- V/S을 지속적으로 check한다.
- 호흡양상을 사정한다.
- 기도폐쇄 증상을 사정한다.
- semi fowler's position을 유지한다.
- 객담 배출이 용이하도록 2시간마다 체위변경한다.
- 필요에 따라 suction 한다.
- 적절한 습도를 위해 가습기를 제공한다.
- 처방에 따른 약물을 투약한다.
간호수행
- V/S 지속적으로 check했다.
- SPO2수치, 호흡수, 호흡음변화, 말초청색증 유무, 기도폐쇄증상을
관찰했다.
- 객담 배출이 용이한 semi fowler's position 해주고,
2시간마다 체위변경을 했다.
- 객담 배출을 위해 Suction을 했다.
(tracheotomy → Mouth순으로, tracheotomy와 Mouth의 saline은 구별해서 사용했다.)
- 가습기를 침상 옆에 두었다.
- 처방에 따른 varidase, Levotus, Muteran을 투약했다.
간호평가
현재까지 기도폐쇄증상 및 심한 호흡곤란 증상은 보이지 않았지만 호흡상태가 안정과 불안정 사이의 변동이 심했다.
기도 분비물이 많고 기침반사가 억제된 상태가 원인으로 평가되 suction의 빈도를 높일 필요성이 있고 분비물이 역류하지 않도록 position에도 더 신중할 필요성이 있다고 평가되며 지속적인 관찰을 필요로 한다.
간호진단
# 2. 부동, PEG와 관련된 피부손상 위험성
의미있는 자료
O: 스스로 움직일 수 없다.
PEG 했다.
자가간호 능력이 없다.
합리적 근거
피부손상은 피부 표면이 파괴되거나, 피부 기능의 이상을 경험하거나 경험할 우려가 있는 상태로 정의된다. 장시간 부동은 순환의 변화가 생기고 혈액순환이 저하되면서 조직이 허열상태가 되고 그 결과 피부에 궤양이 생긴다.
위루술 주위의 피부는 관 주위에서 새어나온 위액은 강산성이고 효소 작용으로 피부가 자극을 받을 수 있다. 만약 위액이 새어나오면 피부는 헐고, 충혈되고, 벗겨져 통증이 생긴다.
간호목표
- 피부를 보호하여 피부발적과 욕창이 나타나지 않을 것이다.
- 위루주변 피부가 정상상태를 유지할 것이다.
간호계획
- 2시간 마다 체위변경을 및 back care및 적절한 마사지를 한다.
- 체위변경시마다 피부상태를 사정한다.
- 피부를 건조하고 깨끗하게 유지한다.
- 피부자극은 피하고 너무 차갑거나 뜨거운것에 닿지 않도록 한다.
- 시트는 깨끗하고 구김없도록 유지한다.
- 위루관 주위 피부상태를 사정한다.
- 위루 관 주위를 깨끗이 유지하고, 바셀린 같은 연고를 발라준다.
- 젖은 드레싱은 즉시 교체한다.
- 위액역류가 심할 경우 위루관 주위 피부에 피부보호막을 붙여 피부 가 위액과 닿는 것을 예방한다.
- 가족교육을 실시한다.
간호수행
- 뼈 돌출부위, 말초부위, 발적된 부위, 부종양상, 피부색을 사정했다.
- 2시간마다 체위변경과 back care를 했다.
(wet towel 로 닦아내고 dry towel로 물기제거후 마사지함.)
- 피부자극이 약한 비누를 사용해 간병인과 함께 목욕시켰다.
- 시트가 깨끗하고 팽팽하도록 정리했다.
- 위루관 주위를 사정하고 매일 닦았다.
- 드레싱이 젖었을 때 인턴선생님 Call해서 교체했다.
- 체위변경의 중요성과 위루술 주위의 피부관찰과 관리하는법을
부인과 딸에게 교육했다.
간호평가
2시간마다의 체위변경과 환자의 피부상태를 잘 관찰하여 피부발적과
욕창이 생기지 않았다.
위루주위 피부를 잘 관리해 아직까진 발적상태는 보이지 않았지만 이제 PEG한지 몇일 안됐고 앞으로도 지속적으로 위루를 통해 영양 및 수분을 공급할 계획이기에 지속적인 관찰이 필요 할 것으로 평가된다.
간호진단
# 3. 외적요인과 관련된 감염 위험성
의미있는 자료
O: tracheotomy했다.
객담을 스스로 뱉지 못한다.
Foley catheter 유지중이다.
PEG 시술 했다.
합리적 근거
.
건강한 피부는 세균 침입을 방어하는데 만약 피부에 상처가 생겨 일차 방어선이 무너지면 병원체의 침범이 쉬워지므로 감염의 위험이 증가한다.
정상 배뇨는 방광 및 요도를 세척하고 괄약근 작용 등을 통해 세균으로부터 방어를 하는데 유치도뇨를 장기간 사용하면 이러한 방어기전이 깨지므로 감염의 위험성이 증가한다. 입원 환자의 25%가 방광카테터 삽입하고 있는데, 그 중 5%에서 비뇨기 감염이 생긴다.
간호목표
감염의 증상과 징후가 나타나지 않을 것이다.
간호계획
- V/S check 한다.
- 대상자와 접촉 전에는 손 씻기를 한다.
- tracheotomy 부위로 물이 들어가지 않도록 주의한다.
- 기관절개부위에 발적, 배액, 자극있는지 사정한다.
- 기관절개부위에 거즈를 하루에 2번 이상 교환한다.
- Foley cartheter 삽입부위를 사정하고 관리한다.
- 소변양상을 사정한다.
- I/O check 한다.
- 위루관 주위를 드레싱하여 그 위에 관을 둥글게 놓은 후 단단한 복 대로 고정한다.
- 식사 후에는 새지 않도록 카테터 마개나 고무 끝을 싼 hemostat를
사용해 관을 막는다.
간호수행
- 손을 마찰법을 이용해 씻었다.
- V/S 지속적으로 check했다.
- 기관절개부분을 사정하고, 분비물의 양상을 사정했다.
- urine bag를 바닥에 닿지 않도록 rail에 묶어줬다.
- urine bag은 대상자의 아래 위치하도록 했다.
- urine이 너무 차기 전에 비우고 소변양상을 사정했다.
- 위루관 주위 피부상태를 사정하고 드레싱이 젖었을 때 인턴선생님 Call해서 교체했다.
- 식사 후에는 관을 막았다.
간호평가
체온이 36.6 ~ 37.1 사이로 유지됐고, 기관절개부위, PEG부위, 도뇨관 삽입부위 모두 발적없었다. WBC 또한 1/7에 8200으로 정상범위 를 유지한걸로 보아 간호 목표가 달성된 것으로 평가된다.

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