[국민건강보험] 국민건강보험의 개념과 급여형태 및 대상자

목차

국민건강보험

Ⅰ. 국민건강보험의 개요

Ⅱ. 국민건강보험의 급여대상자

1. 가입자의 종류
2. 피부양자
가) 피부양자 요건
나) 구비서류

Ⅲ. 국민건강보험의 급여형태

1. 요양급여
2. 요양비
3. 장애인 보장구 급여비
가) 지급상한기준
나) 청구절차와 기한
4. 장제비
5. 본인부담액보상금
6. 건강검진

본문내용

고 청구기한은 구입일로부터 3년 이내이다.
4> 장제비
공단은 요양급여 외에 장제비 상병수당 기타의 급여를 실시하며, 장제비는 가입자(피부양자) 사망 시 장제를 행한 자에게 지급한다. 그리고 청구기한은 사망일로부터 3년 이내이며, 장제비 미지급사유는 다음과 같다.
가) 사망사유가 제삼자에 의한 타살이나 교통사고 등으로 가해자로부터 장제비 명목을 포함한 보상 또는 배상을 받게 되는 때
나) 사산, 유산 또는 인공임신중절한 경우
다) 사망일로부터 소멸시효(청구기한)가 경과된 경우
라) 인공임신중절수술로 인한 태아의 사망(모체 내의 사망)
마) 자격상실 후 계속요양급여기간 중의 사망
바) 자격취득일 이전의 사망
5> 본인부담액보상금
본인부담액보상금(국민건강보험법 제45주 시행령 제25조)은 임의급여형태로서 가입자 및 피부양자가 일정 기간 동안 요양기관에서 요양급여를 받고 납부한 본인일부부담금이 일정 금액을 초과한 경우 보험자가 그 초과금액의 일부를 보상해 줌으로써 가계의 재정 부담을 경감시켜 주기 위한 급여이다.
그 지급기준 및 지급액을 보면, 요양기관에서 요양급여를 받고 국민건강보험법 제41조(비용의 일부 부담)의 규정에 의하여 납부한 본인일부부담금이 매 30일간에 100만 원을 초과한 경우에 지급하되, 그 지급액은 초과한 금액의 100분의 50을 보상금으로 지급하도록 되어 있다. 이때 요양기관에 납부한 본인부담금 중 건강보험이 적용되지 않는 항목(식대, 상급 병실료 차액, 지정 진료비, 기타 비급여항목)은 본인부담백보상금 산정대상에서 제외된다.
법 제48조의 규정에서 정하고 있는 급여제한사항을 정리하면 다음과 같다.
첫째, 공단은 보험급여를 받을 수 있는 자가 다음 각 호의 1에 해당하는 때에는 보험급여를 하지 아니한다.
<1> 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때
<2> 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관에 관한 지시에 따르지 아니한 때
<3> 고의 또는 중대한 과실로 제50조의 규정 에 의한 문서 기타 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 때
<4> 업무상 또는 공무상 질병 부상 재해로 인하여 다른 법령에 의한 보험급여나 보상 또는 보상을 받게 되는 때
둘째, 공단은 보험급여를 받을 수 있는 자가 다른 법령에 의하여 국가 또는 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 때에는 그 한도 내에서 보험급여를 실시하지 아니한다.
셋째, 공단은 제62조 제4항의 규정　에 의한 세대단위의 보험료를 대통령령이 정하는 기간 이상 체납한 지역가입자에 대하여 보험료를 완납할 때까지 보험급여를 실시하지 아니할 수 있다. 다만, 체납한 가입자가 보험급여 개시일로부터 10일(그 기간 중에 공휴일이 있는 경우에는 이를 산입하지 아니한다) 이내에 체납된 보험료를 완납한 경우에는 그러하지 아니한다.
넷째, 공단은 제68조 제1항의 규정 에 의한 보험료를 체납한 경우에는 그 체납에 대하여 직장가입자 본인에게 귀책사유가 있는 경우에 한하여 제3항의 규정을 적용한다. 이 경우 당해 직장가입자의 피부양자에게도 제3항의 규정을 적용한다.
6> 건강검진
건강검진(medical checkup)은 급여의 종류에는 해당되지 않으나 국민건강보험법(국민건강보험법 제47조 및 시행령 제26조)과 보건복지부 고시 제2002-33호(건강검진 실시기준)에 의하여, 질병의 조기발견 및 조기치료로 국민의료비 절감과 질병의 사전예방으로 국민건강수준의 향상을 목적으로 건강검진 및 특정 암검사를 실시하는 것을 말한다.
우선 건강검진의 주 대상자를 보면 아래의 표와 같다.
- 건강검진대상자 및 실시 주기 -

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