국민건강보험법

목차

1. 국민건강보험법의 의의와 특성
　1) 국민건강보험법의 의의와 목적 및 연혁
　2) 국민건강보험법의 기능과 특성
　3) 국민건강보험법의 운영조직

2. 국민건강보험법의 주요내용
　1) 적용대상
　2) 보험급여
　3) 국민건강보험료 및 국고보조
　4) 수급권 보호규정

본문내용

심사청구는 이를 공단에 대한 요양급여비용의 청구로 본다.
② 제1항의 규정에 의한 요양급여비용의 청구를 하고자 하는 요양기관은 제55조의 규정에 의한 건강보험심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 건강보험심사평가원은 이를 심사한 후 지체없이 그 내용을 공단 및 요양기관에 통보하여야 한다(제2항).
③ 제2항의 규정에 의하여 심사의 내용을 통보받은 공단은 지체없이 그 내용에 따라 요양급여비용을 요양기관에게 지급한다. 이 경우 이미 납부한 본인일부부담금이 제2항의 규정에 의하여 통보된 금액보다 과다한 경우에는 요양기관에 지급할 금액에서 그 과다하게 납부된 금액을 공제하여 당해 가입자에게 지급하여야 한다.
(6) 요양비
① 공단은 가입자 또는 피부양자가 보건복지부령이 정하는 긴급 기타 부득이한 사유로 인하여 요양기관과 유사한 기능을 수행하는 기관으로서 보건복지부령이 정하는 기관에서 질병ㆍ부상ㆍ출산 등에 대하여 요양을 받거나 요양기관외의 장소에서 출산을 한 때에는 그 요양급여에 상당하는 금액을 보건복지부령이 정하는 바에 의하여 그 가입자 또는 피부양자에게 요양비로 지급한다(제44조)
3) 건강검진
① 공단은 가입자 및 피부양자에 대하여 질병의 조기발견과 그에 따른 요양급여를 하기 위하여 건강검진을 실시한다(제47조).
② 제1항의 규정에 의한 건강검진의 대상ㆍ회수ㆍ정차 기타 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.
a. 일반건강검진
b. 암검진
c. 영유아건강검진
③ 건강검진은 2년마다 1회 이상 실시하되, 사무직에 종사하지 아니하는 직장가입자에 대하여는 1년에 1회 실시한다. 다만 영유아건강검진은 영유아의 연령 등을 고려하여 검진횟수를 보건복지부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 실시할 수 있다.
(부가급여) 공단은 이 법에 규정한 요양급여 외에 대통령령이 정하는 바에 의하여 장제비ㆍ상병수당 기타의 급여를 실시할 수 있다(동법 제45조).
예) 임신ㆍ출산진료비- 30만원선, 최근 변경.
☞(장애인에 대한 특례) 공단은 장애인등록법에 의하여 등록한 장애인인 가입자 및 피부양자에게는 보장구(報障具)에 대하여 보험급여를 할 수 있다. 이 보장구에 대한 보험급여의 범위ㆍ방법ㆍ절차 기타 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다(동법 제46조)
3. 국민건강보험료 및 국고보조
1) 의미
국민건강보험급여와 관련사업에 사용되는 재원은 사회보험의 기능적 특수성에서 정기적 기여금인 보험료와 보험재정에 대한 정부지원금과 국민건강증진기금이다.
2) 보험료산정
① 공단은 건강보험사업에 소요되는 비용에 충당하기 위하여 제68조의 규정에 의한 보험료의 납부의무자로부터 보험료를 징수한다.
② 직장가입자의 월별 보험료액은 제63조의 규정에 의하여 산정한 보수월액에 제65조 제1항 또는 제2항의 규정에 의한 보험료율을 곱하여 얻은 금액으로 한다.
③ 지역가입자의 월별보험료액은 세대단위로 산정하되, 지역가입자가 속한 세대의 월별 보험료액은 제64조의 규정에 의하여 산정한 보험료부과점수에 제65조 제3항의 규정에 따른 보험료부과점수당 금액을 곱한 금액으로 한다.
※ (보수월액) 제62조 제4항의 규정에 따른 보수월액은 직장가입자가 지급받는 보수를 기준으로 하여 산정하되, 대통령령이 정하는 기준에 따라 상ㆍ하한을 정할 수 있다.
※ (보험료부과점수) 제62조 제5항의 규정에 따른 보험료부과점수는 지역가입자의 소득ㆍ재산ㆍ생활수준ㆍ경제활동참가율 등을 참작하여 정하되, 대통령령이 정하는 기준에 따라 상ㆍ하한을 정할 수 있다.
3) 보험료율
① 가입자의 보험료율의 결정은 보험제도가 가진 목적과 급여비용의 흐름, 그리고 경제사회적 상황 등을 참고하면서 결정된다. 국민건강보험의 경우는 매년 당해 연도에 부과될 보험료를 가지고 국민건강보험사업에 소요될 경비로 지출한다.
② 직장가입자의 보험료율은 1천분의 80의 범위 안에서 심의위원회의 의결을 거쳐 대통령령으로 정한다. 이에 따른 직장가입자의 보험료율은 1만분의 533으로 한다.
③ 다만 국외에서 업무에 종사하고 있는 직장가입자에 대한 보험료율은 제1항의 규정에 의하여 정하여진 보험료율의 100분의 50으로 한다.
④ 지역가입자의 보험료부과점수당 금액은 심의위원회의 의결을 거쳐 대통령령으로 정한다.
⑤ 이에 따른 지역가입자의 보험료부과점수당 금액은 156원 20전으로 한다.
4) 보험료의 부담
① 직장가입자의 보험료는 직장가입자와 직장가입자가 근로자인 경우에는 소속사업장의 사업주가, 직장가입자가 공무원인 경우에는 소속된 국가 또는 지방자치단체가 각각 보험료액의 100분의 50을, 직장가입자가 교직원인 경우에는 소속 학교경영기관이 100분의 30을, 국가가 100분의 20을 부담하되, 소속 학교경영기관(사립학교 설립ㆍ운영자)이 그 부담액의 전액을 부담할 수 없을 때에는 그 부족액을 학교에 속하는 회계에서 부담하게 할 수 있다(동법 제67조).
② 지역가입자의 보험료는 그 가입자가 속한 세대의 지역가입자 전원이 연대하여 부담한다.
5) 보험료의 납부의무
① 직장가입자의 보험료는 사용자가 납부한다. 이 경우 사업장의 사용자가 2명 이상인 때에는 그 사업장의 사용자는 해당 직장가입자의 보험료를 연대하여 납부한다.
② 또 사용자는 직장가입자가 부담하여야 할 그 달의 보험료액을 그 보수에서 공제하여 납부하고 이 경우에 직장가입자에게 그 공제액을 통지하여야 한다.
③ 지역가입자의 보험료는 그 가입자가 속한 세대의 지역가입자 전원이 연대하여 납부한다. 다만, 소득ㆍ재산ㆍ생활수준ㆍ경제활동참가율 등을 고려하여 대통령령으로 정하는 기준에 해당하는 미성년자는 납부의무를 부담하지 아니한다.
4. 수급권보호규정
① 보험급여를 받을 권리는 양도 또는 압류할 수 없다(동법 제54조).
② 가입자 및 피부양자의 자격, 보험료 등 보험급여 또는 보험급여비용에 관한 공단의 처분에 이의가 있는 자는 공단에 이의신청을 할 수 있다(동법 제76조).
③ 공단 또는 심사평가원이 행한 이의신청에 대한 결정에 불복이 있는 자는 ‘건강보험분쟁조정위원회’에 심판청구를 할 수 있다.
참 고
사회복지법제론 남 기민 홍 성로 공동체
사회복지학개론 이 정서 탑 스팟
사회복지학개론 김 형준

키워드

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