Case 2. 최종 - Acute Transverse Myelitis

소개글

Case 2. 최종 - Acute Transverse Myelitis에 대한 보고서 자료입니다.

목차

주요 환자현황
1. 일반적 사항
2. ER 기록
3. P/Ex
4. 통증평가기록
5. 낙상위험 평가 기록
6. 낙상예방활동기록
7. 욕창예방활동기록
8. 진단을 위한 검사
1) Lab.
2) CSF 검사
3) 진단방사선 검사
4) V/S 변화
9. Drug shcedule
10. Drug information
11. 간호진단

본문내용

: 약물투여는 빠르게 대상자의 통증을 경감시켜줄 수 있다.)
ㆍ 비약물중재로 심호흡과 이완요법을 교육하고 제대로 시행하고 있는지
사정한다.
(근거 : 심호흡과 이완요법은 통증을 경감 시킬 수 있다.)
ㆍ 의식상태와 Motor를 확인한다.
(근거 : 의식상태와 Motor는 움직임에 관여되는 신경과 근육 등을 평가
할 수 있는 도구이다.)
Intervention
(중재)
ㆍ 통증이 심해지기 전 투약을 요구하도록 교육하였다. (N)
-> 대상자는 통증에 대해 자유롭게 표현하고 심해지기 전 투약을
요구하였다.
ㆍ 안정할 것을 교육하고 V/S을 측정하였다. (N, S)
-> BP : 121/95, BT : 36.7, PR : 101, RR : 20
ㆍ 대상자의 약물요구 후 Dr.에게 Noti하고 약물을 투약하였다. (N)
ㆍ 심호흡과 이완요법을 할 것을 교육하고 사정하였다. (N, S)
-> 약물복용 후 심호흡과 이완요법을 실시하는 것을 관찰함.
ㆍ 의식상태, Motor를 사정하였다. (N)
-> 의식상태 : Alert
Motor : All 5
Evaluation (평가)
ㆍ 2시간 후 다시 측정한 NPIS 사정 척도에서 대상자의 통증척도는 4로
Check 되었다.
1) 질병과 관련된 급성 통증
2) 감염과 관련된 오심
Subjective data.
(주관적 자료)
S : “어제부터 속이 울렁거니더니 토하네요.
토하고 나니 속은 좀 나아졌어요.”
"약 먹고 바로 토했어요. "
Objective data.
(객관적 자료)
토하고 있음.
9월 말부터 Nausea, Vomiting 심하여 본원 소화기 내과 입원치료 경험
있음. -> EGD상 특별한 이상 소견 없었음.
Lab 상 ESR 결과 : 53mm/hr
LOC : Alert
Imp. : Acute Transverse Myelitis
Analysis (분석)
감염과 관련된 오심
Goal (목표)
대상자는 1일 이내에 오심이 없어 편안하다고 말할 것이다.
Plan (계획)
ㆍ 불편감이 심해지면 이야기 하도록 교육한다.
(근거 : 대상자의 자유로운 표현은 간호에 도움이 될 수 있다.)
ㆍ 안정할 것을 교육한다.
ㆍ 활력징후를 측정한다.
(근거 : V/S은 신체의 이상 징후를 알아볼 수 있는 가장 기본적이고 간
단한 방법으로 이상이 있을 시 여러 가지 위험 요인이 따를 수 있다.)
ㆍ Dr. Order대로 약물을 투약한다.
(근거 : 약물투여는 대상자의 오심을 감소시켜줄 수 있다.)
ㆍ 대상자의 오심을 감소시킬 수 있는 적절한 식이를 제공한다.
(근거 : 대상자에게 맞는 적절한 식이 제공은 오심을 감소시킬 수 있다.)
ㆍ 의식상태와 Motor를 확인한다.
Intervention
(중재)
ㆍ 불편감이 심해지면 이야기 하도록 교육하였다. (N)
-> 대상자는 오심을 느낀 횟수와 정도를 자유롭게 표현하였다.
ㆍ 안정할 것을 교육하고 V/S을 측정하였다. (N, S)
-> BP : 113/79, BT : 36.3, PR : 82, RR : 20
ㆍ Dr.에게 Noti하고 처방과 지시에 따라 약물을 투약하였다. (N)
-> Nausea와 Vomiting으로 불편감을 느끼고 있기에 Inj.으로 투여함.
ㆍ 영양과에 의뢰하여 오심을 경감시킬 수 있는 전유동식을 제공하였다. (N)
ㆍ 의식상태, Motor를 사정하였다. (N)
-> 의식상태 : Alert
Motor : All 5
Evaluation (평가)
ㆍ 오심이 나타난 다음 날 대상자는 오심이 없어 편안해졌다고 말하였다.
Subjective data.
(주관적 자료)
Objective data.
(객관적 자료)
C.C : Lower limb weakness, pain
9월 중순부터 양쪽 다리 마비 증상
10월 말 하지 위약감 진행되어 지팡이로 보행
Motor : Rt Lt
G5 G5
G4 G4 (왼쪽 weakness가 더 Dense)
LOC : Alert
낙상초래약물 사용자로 High Risk 대상자임
- Gabapentin Cap, Tramaconti CR Tab
Imp. : Acute Transverse Myelitis
Analysis (분석)
투약과 관련된 낙상 위험
Goal (목표)
대상자는 퇴원 시까지 투약으로 인한 낙상 사고가 발생하지 않을 것이다.
Plan (계획)
ㆍ 복용중인 약물이 낙상을 유발할 수 있음을 교육한다.
(근거 : 교육은 대상자의 이해도를 높이며 간호의 협조를 얻는데 유용하다.)
ㆍ 침상 안정할 것을 교육한다.
(근거 : 침상안정은 대상자의 움직임을 최소화 시킬 수 있기에 낙상의
위험을 예방할 수 있다.)
ㆍ 안전한 환경을 제공한다. (Side rail 올려주기 등)
ㆍ 활력징후를 측정한다.
(근거 : V/S은 신체의 이상 징후를 알아볼 수 있는 가장 기본적이고 간
단한 방법으로 이상이 있을 시 여러 가지 위험 요인이 따를 수 있다.)
ㆍ 대상자와 보호자에게 낙상예방에 대한 교육을 시키고 교육에 따라 잘
수행하고 있는지 확인을 한다.
(근거 : 교육과 확인은 간호수행에 있어 중요한 행동이 된다.)
ㆍ 의식상태와 Motor를 확인한다.
(근거 : 의식상태와 Motor는 움직임에 관여되는 신경과 근육 등을 평가
할 수 있는 도구이다.)
Intervention
(중재)
ㆍ 복용중인 약물이 낙상을 유발할 수 있음을 교육하였다. (N)
-> 이해하고 받아들이며 조심할 것을 대상자 스스로 다짐하였다.
ㆍ 침상 안정할 것을 교육하고 안전한 환경을 제공해주었다. (N, S)
-> Rounding 시마다 BR을 관찰하고 Side rail을 확인하였다.
ㆍ V/S을 측정하였다. (S)
-> BP : 119/80, BT : 36.4, PR : 94, RR : 20
ㆍ 대상자를 관찰할 때마다 Side rail을 올리고 있는지, 낙상예방을 잘
실천하고 있는지 확인하였다. (N, S)
-> Side rail의 중요성을 설명하며 필히 올리고 있을 것을 교육함.
ㆍ 의식상태, Motor를 사정하였다. (N)
-> 의식상태 : Alert
Motor : All 5
Evaluation (평가)
ㆍ 현재까지 대상자는 낙상 사고 없이 점자 호전되며 지내고 있다.
3) 투약과 관련된 낙상 위험

키워드

ATM,   급성 횡단성 척수염,   신경과,   신경과 케이스,   Case Study,   CNS,   간호과정