[간호 케이스] 뇌동맥류,고관절탈구,Cerebral infaction,hip dislocation,HTN,THR 케이스

목차

1. 성인간호학 내/외과 병동 사정 양식
1) concept map
LABORATORY DATA
DIAGNOSTIC TESTS
MEDICATIONS
ALLERGIES/PAINS
TREATMENTS
DIET/FLUIDS
1INTRAVENOUS FLUIDS( IV therapy record )
ELIMINATION (flow sheet)
ACTIVITY( Kardex, flow sheet )
PHYSICAL ASSESSMENT DATA
NEUROLOGICAL/MENTAL STATUS:
MUSCULOSKELETAL STATUS
CARDIOVASCULAR SYSTEM
RESPIRATIRY SYSTEM
GASTROINTESTINAL SYSTEM
SKIN AND WOUNDS
EYES,EARS,NOSE,THROAT(EENT)

2) Compare client' condition and Text book review
Etiology
Manifestation
Diagnostic Test
Treatment
2.Laboratory Test

3) abnormal data list
Abnormal data list
* 객관적 자료
1.통증
2.진단검사
3.lab data
4. 수면양상
5.mental
6.근골격계
7.피부색

4) Data clustering & 예비 진단

5) Nursing Diagnosis list (확정)
① 주요문제/간호진단: 질병의 증상 및 수술과 관련된 급성통증
② 주요문제/간호진단: 질병의 증상 및 수면부족과 관련된 급성혼동
③ 주요문제/간호진단: 수술후 증상들 및 부적절한 이차 방어기전과 관련된 관련된 감염위험성
④ 주요문제/간호진단: 골절로인한 부동 및 물리적 압박, 수술과 관련된말초신경혈관기능장애위험
⑤ 주요문제/간호진단: 부동 및 수술, 허약감, 지남력장애, 통증과 관련된 낙상 위험성
⑥ 주요문제/간호진단: 약물복용과 관련된 전해질불균형
⑦ 주요문제/간호진단: 지남력 장애와 관련된 언어소통장애
⑧ 주요문제/간호진단: 통증 및 보조기구사용,부동과 관련된 운동장애
⑨ 주요문제/간호진단: 지남력 장애 및 부동, 수술과 관련된 자가간호 결핌
⑩ 주요문제/간호진단: 지남력 장애와 관련된 치료요법의 비효율적 이행

문제 No. 1 수술과 관련된 급성통증
문제 No. 2:주요문제/간호진단: 질병의 증상 및 수면부족과 관련된 급성혼동

본문내용

/3
1:20pm
통증양상
욱신거림
욱신거림
욱신거림
욱신거림
욱신거림
통증지속정도
간헐적
간헐적
지속적
지속적
지속적
NRS
6
3
6
6
6
통증사정후중재
비약물
약물
약물
약물
약물
Bone, joints, muscles (fractures, contractures, spinal curvatures, etc):
hip dislocation
swelling/tenderness(-/+)
Motor: ROM x 4 extremities
팔은 가동이 NORMAL 상태, 다리는 ROM 금지
hip dislocatin로 인하여 절뚝거리며 걷고 통증을 느껴서 관절가동에 어려움을 느끼는 등 고관절의 문제가 있었다.
수술 후에는 수술부위의 안정을 요함에 따라 왼쪽다리 가동하지 않는 상태
왼쪽다리에 삼각스펀지 적용중 4/30~
양쪽다리 공기압마사지 적용중 5/3~
수술후 수술부위 icebag적용
⑨
주요문제/간호진단:
지남력 장애 및 부동, 수술과 관련된 자가간호 결핌
지지하는 자료:
O
LOC: alert and oriented to person, place, time(A&O x3), confused, etc
mental은 alert하지 않다. 지남력없고 (person, place, time), confused함
지시사항을 적절히 수행하지 못함 (시계를 가리키라 지시시 수행하지 못함)
revision of hip replacement 시행 5/3 POD1일째
안정상태 유지(절대 Walking 금지 상태)
삼각스펀지 적용중(4/30~)
배변과 관련하여 스스로 해결하지 못하는 상태.
스스로 옷을 입거나 벗지못함
스스로 몸을 씻지 못함.
⑩
주요문제/간호진단:
지남력 장애와 관련된 치료요법의 비효율적 이행
지지하는 자료:
O
LOC: alert and oriented to person, place, time(A&O x3), confused, etc
mental은 alert하지 않다. 지남력없고 (person, place, time), confused함
지시사항을 적절히 수행하지 못함 (시계를 가리키라 지시시 수행하지 못함)
지남력 장애로 심각성을 인식하지 못함
삼각스펀지 적용중(4/30~)
삼각스펀지 부직포를 손으로 자꾸 뜯어 풀려고함
삼각스펀지를 풀고 다리를 siderail위에 올림
CONCEPT MAPPING
문제 No. 1 수술과 관련된 급성통증
일반적 목표
예견되는 행동적 결과 목표: 환자는 간호하는 날에
5월 3일 4PM까지 대상자는 수술부위의 NRS점수가 4점 이하라고 말할(일)것이다.
5월 3일 4PM까지 대상자는 오심이 없다고 말할 것이다.
간호중재
간호중재에 대한 환자의 반응
1. 통증사정척도(NRS)를 이용하여 8시간마다 통증을 사정하였다.
2. 통증감소를 위해 대상자의 병실을 환기시켜주었다.
3.투약
-진통제를 투약하였다.
소염진통제 사용 (4/30~ celebrex/ 4/29~ dicknol)
마약성진통제 사용(5/3~ L contin 10mg PO_)
4.8시간마다 활력징후를 측정하였다.(맥박, 호흡, 혈압, 체온)
5.수술부위를 삼각스펀지로 지지해주었다.
6.수술부위에 ice PACK를 적용해주고 사용방법을 설명해주었다.(동상방지위해 15분이상적용금지)
1.환기 후 기분이 나아졌다고 말하였다.
2.투약
-진통제 투약후 수술부위의 통증이 6-> 3점으로 감소하였다고 말하였다.
3.수술부위를 삼각스펀지로 지지해주었다. 수술후에는 움직일 수 없어 삼각스펀지를 그대로 두었지만 수술전에는 상체는 움직일수 있어서 자꾸 스펀지를 풀려고 하는등 제대로 시행되지 않았다.
4. 수술부위에 icePAKC을 적용한 후 통증이 6->4로 감소하였다고 말하였다. 하지만 동상방지를 위해 15분이상 적용금지라고 교육한 것은 잘 지켜지지않고 15분이상 적용할 때가 많았다.
평가: 결과 목표를 향한 환자의 경과를 요약하시오.
환기를 시켰을 때 기분이 나아져 통증이 조금 감소한것같다고 말하였고 투약후 크게 완화되었다고 말하였다. 수술부위를 삼각스펀지로 지지해주어 통증을 완하하려했지만 통증은크게 완화되지 않았으며 icePACK을 적용했을때보다 진통제 투약 후 수술한다리의 통증이 크게 감소하였다..
문제 No. 2:주요문제/간호진단:
질병의 증상 및 수면부족과 관련된 급성혼동
일반적 목표
예견되는 행동적 결과 목표: 환자는 간호하는 날에
5월 3일 4PM까지 대상자는 지시사항을 효율적으로 이행할 것이다.
5월 3일 4PM까지 대상자는 지남력을 회복할 것이다.
간호중재
간호중재에 대한 환자의 반응
1. 대상자의 수면리듬이 회복되도록 낮잠을 줄이도록했다.
2. 대상자의 통증이 완화되도록 대퇴에 ICEPACK을 적용하였다.
3.수술부위를 삼각스펀지로 지지해주었다.
4.투약
-진통제를 투약하였다.
소염진통제 사용 (4/30~ celebrex/ 4/29~ dicknol)
마약성진통제 사용(5/3~ L contin 10mg PO_)
5.8시간마다 활력징후를 측정하였다.(맥박, 호흡, 혈압, 체온)
6.대상자의 지남력을 4시간마다 측정하였다.
7.대상자의 감정을 말하도록 격려하고 지지하였다.
1.낮잠을 줄이자 대상자가 밤에 잠을 잤다고 말하였다.
2.대상자의 통증이 완화되자 밤에 잠을 잤다고 말하였다.
3. 지남력을 사정할때마다 2회당 1번 정도 지남력이 돌아오는 것을 볼 수 있었다.
4. 시계를 가리켜보라, 손을잡아보라 등을 지시하였을 때 복잡한 지시사항(손가락 하나하나 굽히기)를 제외하고는 대체로 효과적으로 수행하였다.
5.대상자의 감정을 말하도록 격려하고 지지하였으나 대상자의 상태가 허약한 상태라서 효과적으로 말하지 못하고 드문드문 대상자가 말하였으며 3-4번 대화하다가 말을 하지 않았다.
또한 상황에 맞지 않는말을 하는 것은 대화를 시킬수록 줄어들었다.
평가: 결과 목표를 향한 환자의 경과를 요약하시오.
밤에 잠을 자지 못한 다음날 (5/2) 은 지남력이 약화되고 (장소;아파트) 대화를 오랫동안 하지 못하였으나 낮잠을 줄인 다음날 (5/3)은 지남력이 완전히 돌아왔으며 헛소리도 하지 않았다. 또한 대화를 할수록 대상자는 상황에 맞지않는 말을 하는 것이 줄어들었으며 지시사항을 잘 수행하였다.

키워드

동맥류,   고관절탈구,   thr,   Cerebral infaction,   hip dislocation,   간호 케이스