건강사정 - 문진

소개글

건강사정 - 문진에 대한 보고서 자료입니다.

목차

현 병력
주 증상
과거력 (출처: 대상자에게 문진, 작성은 본인이 함)
가족력
개인과 사회력 (출처 : 대상자 본인이 직접 이야기 해줌)
문진소견
현재의 질병
건강행위
사용하는 보조기구
신체평가(assessment)
소화기
비뇨생식기
근·골격계
신경계
심리상태
일상생활 수행능력(ADL+IADL)
면담 시 관찰사항

본문내용

in R : 14 회/min 혈압(왼쪽) 135 / 90 mmHg
체중 : 52 kg 신장 : 157cm
피부
정상 □ 발진 □ 욕창 또는 궤양 □ 황달(범위: ) □ 소양증
눈
□ 정상 □ 부종 □ 감염 □ 통증 □ 복시 □ 분비물 □ 시력결손(L R)
□ 약시 난시 □ 기타
귀
정상 □ 통증 □ 이명 □ 분비물 □ 난청 기타 :　
입
□ 정상 □ 병변 □ 백태 □ 구취 저작장애 □ 충치 □ 의치 기타 :
　호흡기
정상 □ 통증(운동시) □ 호흡곤란(운동시, 안정시) □ 지속적인 기침
□ 객담(색깔) □ 객혈 □ 잦은 감기 기타 :
심혈관
□ 정상 □ 흉통 □ 심계항진 □ 청색증 □ 턱 또는 팔의 방사통
앉거나 설 때의 가벼운 현기증 □ 다리의 통증(활동시) □ 발목부종
□ 손발의 저림 □ 정맥류 기타 :
소화기
정상 □ 소화불량 □ 오심 □ 구토 □ 설사 □ 지나친 갈증 □ 복수
□ 속쓰림 □ 식욕부진 □ 복통 □ 최근의 배변습관의 변화 □ 혈변 □ 변비
□ 대변실금 □ 치질 □ 위관영양 □ 장루 □ 기타 :
비뇨생식기
정상 □ 뇨실금 □ 빈뇨 □ 혈뇨 □ 카테터 사용 □ 성생활 문제 □ 폐경
□ 질출혈 □ 심한 질 분비물 □ 성교시 통증 □ 회음부의 소양증
□ 유방의 종양/결절 □ 유방자가검진( /달)
□ 마지막 자궁암 검사 년 월 일 기타 :
근·골격계
□ 정상 □ 관절통 □ 요통 골(척추)변형 □ 담결림 □ 위축,강직 □ 신경통
신경계
정상 □ 두통(지속적, 일시적) □ 마비 □ 경련 □ 의식변화 □ 감각이상
□ 기동성장애 □ 손떨림 증상
기타 :
심리상태
정상 □ 지남력 장애 □ 환각 □ 우울 □ 조울증 □ 자살기도 □ 불안
□ 수면장애 □ 건망증 □ 대인접촉회피증상 □ 기타 : 반사회적, 지나친 피해의식
　
일상생활 수행능력(ADL+IADL)
활 동 독립정도
도움없이 할 수 있다
도움이 필요하다
할 수 없다
의식 및 사람 알아보기
대소변 가리기
책상에서의 움직임
식사
이동
옷입고 벗기
개인위생(칫솔질,세면 등)
목욕
화장실 이용
계단오르기
식사준비
세탁
금전관리
전화기 사용
외출
대중교통이용














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면담 시 관찰사항
면담할 때 화장실에 가는걸 보았는데 허리가 구부러져 있었고, 의치에 대해 이야기할 때, 부끄러운 감정을 느끼는 것 같았음.

키워드

건강력,   건강사정,   문진소견,   증상