IM case MED. Cholangitis (담관염)

소개글

IM case MED. Cholangitis (담관염)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

성인간호학 사례연구 보고서 - MED. Cholangitis



Ⅰ. 일반적 사항 - 환자명 : 김○○ (F/55)

Ⅱ. 현재 건강력 사정
1. 과거력
2. 가족력 및 가계도
3. 현재 병력
4. 검사, 진단과정, 간호사정, 임상치료에 따른 간호문제 리스트
5. 간호문제, 간호진단 및 간호계획의 우선순위 설정
#1. PTBD management와 관련된 감염 위험성
#2. CBD stone과 관련된 급성통증
[기대결과]
#3. 오심으로 인한 식욕 부진과 관련된 영양불균형 : 영양부족

Ⅲ. 간호 사정
* Pattern 1. Exchanging
* Pattern 2. Communication
* Pattern 3. Relating
* Pattern 4. Valuing
* Pattern 5. Choosing
* Pattern 6. Moving
* Pattern 7. Perceiving
* Pattern 8. Knowing(환자의 지식정도를 확인하기 위함)
* Pattern 9. Feeling

Ⅳ. 신체검진
․ 일반적 모습

Ⅴ. 질병고찰
◆ 담석과 담관염
1. 병태 생리
1) 담낭과 담관의 구조
2) 담낭과 담관의 기능
3) 담석증의 병리와 원인
4) 담석의 종류
2. 임상 소견 및 증상
3. 진단
1) 단순복부 촬영
2) 정맥담관 조영술(Intravenous cholangiography)
3) 경구담낭조영술
4) 내시경적 역행적 췌담관 조영술(ERCP)
5) 초음파 진단
6) 경피성 간담관 조영술(PTC : Percutaneous Transhepatic Cholangiography)
4. 치료 및 예방
1) 내과적관리
2) 외과적 치료
3) 담석증의 위험요인과 예방
5. 합병증
1) 담관염
2) 폐쇄성 황달
3) 췌장염
4) 이차성 담즙성 간경변
6. 간호
7. 수술 전 간호
8. 환자에게 적용된 치료법
1) 내시경적 역행적 췌담관 조영술(ERCP)
2) PTBD: 경피경관 담즙 배액(Percutaneous Transhepatic biliary drainage)
3) 경피성 간담관 절제술(PTCs : Percutaneous Transhepatic Cholangioscopy)

Ⅵ. 약물
현재 투여되고 있는 약

Ⅶ. 특수검사
1. 방사선 결과 조회
2. 임상검사 결과 조회
1) Routine-CBC
2) 생화학 검사 (Liver profile)
3. PTCS 결과지

Ⅷ. 간호진단에 따른 간호과정
#1. CBD stone과 관련된 급성통증
#2. 침습적 시술과 관련된 감염 위험
#3. 오심으로 인한 식욕 부진과 관련된 영양불균형 : 영양부족

Ⅸ. 참고문헌

본문내용

⑦ 허리띠나 콜셋트 등으로 복부를 심하게 압박하지 않기
⑧ 비만예방과 근육 단력을 위해 매일 적당한 운동
⑨ 40대 이상 성인, 특히 여성들은 정기적인 검사받기
① 낮은 점수의 통증 시 거의 그대로였으나 심한 통증 시 3점 이상 감소함.
② 진통제 투여 후에는 통증이 감소했다고 설명 하나 자세 변화로는 통증이 크게 사라지지 않는다고 하심.
③심한 통증은 즉시 알림. 약한 통증 시 간호사가 투약하러 가거나 활력징후 측정하러 가서 물어보면 말씀하심.
④ 면담 시 많이 아프시냐는 질문에 ‘담석이 있어서 아프다’라고 말씀하시는 것으로 보아 질병과 통증에 대해 이해한다는 것 알 수 있음.
④ 퇴원 당일 집에 가면 콜레스테롤이 낮은 음식을 먹고 운동도 이제 규칙적으로 해야겠다고 말씀하심.
간호사정
간호목표
간호계획
이론적근거
간호수행
평가
<객관적 자료>
① ERCP후
perforation 소견으로 NPO 여러 차례 있음.
*5/11~14 : NPO
*5/15~16 : NPO(SOW)
② 진단명 :
CBD stone with cholangitis
③ 주증상 : RUQ pain, 오심
④ 환자신체계측
신장: 151cm
체중: 48kg
⑤17일 알부민 수치 : 2.9gm/dl
<주관적 자료>
① ‘속이 안 좋아서 밥을 잘 못 먹었다’
② ‘배가 아파서 그런지 식사와 상관없이 메스껍다.’
’
<장기목표>
대상자의 영양 부족이 없다.
<단기목표>
①체중을 유지한다.
②탄력 있고 윤기 있는 피부 상태를 유지한다.
③알부민 수치를 정상 범위 내로 유지한다.
④식욕부진을 일으키는 오심의 원인을 설명할 수 있다.
⑤처방된 식이를 1/2 이상 먹는다.
<진단적 계획>
① 매일 몸무게를 측정한다.
② 활력징후 측정 시 피부상태를 확인한다.
③ 처방된 식이를 불편감 없이 잘 먹었는지 물어본다.
④알부민 수치를 확인한다.
<치료적 계획>
⑤오심을 완화시킬 수 있는 처방된 약을 밥 먹기 1시간 전에 투여한다.
Duphalc syrup
- 15ml/pk 1PK
Levopride
- 25mg/T 1TB * 03
Macperan 10mg/2ml/A
⑥영양사와 상의 하여 흡수가 용이하고, 가스 생성이 적고, 부드러운 음식을 처방하도록 한다.
<교육적 계획>
⑦오심의 원인을 설명한다.
① 영양상태의 평가로 신장과 체중을 측정하는 것이 포함되며 이에 따른 BMI수치로도 영양상태를 평가 할 수 있다.
* 150cm 표준체중
: 43-56kg
*BMI : 25-27 과체중
20-25 정상
18-20 마른편
18미만-영양결핍
② 영양 결핍 증상으로 피부 탄력성의 저하, 피부 건조 증상 등이 있다.
③ 적정열량을 섭취해야 영양 결핍의 문제가 없다.
④알부민 수치가 감소하는 것은 영양결핍을 의미한다.
* 정상 범위 : 3.5-5.0gm/dl
* 중등도 영양결핍
: 2.4-3.0gm/dl
* 중증 영양결핍
: 2.4gm/dl 이하
③하루 총 필요 열량 = 표준체중(kg)×체중1kg
:
③ 비교적 속을 편안하게 하는 식이를 통해 최소한의 영양공급을 한다.
④ 오심을 원인을 알고 불안, 스트레스 등으로 증상악화를 방지할 수 있다.
① 화장실 가신다고 잠깐 나올 때 몸무게 측정 해보자고 함
→ 5/23: 48kg. 5/25: 47.5kg, 5/26:48kg
② 활력징후 측정 시 피부상태를 확인 했다.
③ 활력징후 측정 시 오늘 식사 잘 하셨는지 남기셨는지 물어봤다.
④ lab date를 확인했다.
검사명
5/8
17
20
24
25
참고치
단위
Total
Protein
5.6
5.6
6.6
6.6
2.9
6.7-8.383
gm/dl
Albumin
3.0
2.9
3.4
3.6
3.6
3.8-5.3
gm/dl
⑤ 소화기 질환을 완화시킬 수 있는 처방된 약을 식전에 투여하는 것을 관찰 했다.
Pethidine(=Demerol, Meperidine) 25mg/0.5ml/A 1AM
Mago 500mg/C
Lacteol Granule 464mg/G
Omed - 20mg/T
Levopride - 25mg/T 1TB * 03
⑥ 영양사와 상의하지 못하고 처방된 식이만 기록으로 관찰. 조금씩 자주 드시라고 권유하는 것 관찰.
식사형태
특이사항
5/17
유동식 시작
(전날NPO)
L/D 1/3 드심 - 여전히 속 안 좋아서 잘 못드심
5/18
유동식
오심/구토 있음. 소량의 음식 자주 먹도록 권유
5/19
NPO
G/D(죽)
오심/구토 있음. levin tube 삽입
2-3숟가락 드심
5/20
NPO
오심/구토 있음. 통증
5/21
유동식
조금 드셨다고 함
⑦ 담석증의 증상 설명 함(속이 미식거릴 수 있습니다)
a. 특징적이고 지속적인 통증, 압박감
→ 우상복부, 심와부에 생김
b. 방사통 : 견갑골 사이, 우견갑골 어깨
c. 발열과 오한 동반시 이차적 합병증 의심
: 담낭염, 췌장염, 담도염
d. 오심 및 구토 : 지속적 구토는 췌장염 의심
① 체중은 비교적 일정하게 유지. 24일 시술 후 아침에 약간 감소했으나 퇴원당일 회복세 보임.
② 비슷한 또래의 건강한 성인과 비교해 봤을 때 탄력성이 떨어지고 윤기가 적음(비교대상 : 부모님-50세, 53세)
③ 알부민 수치는 정상 범위로 진입.
④ 담석으로 인한 통증 때문에 속이 미식 거리는 것 같다고 말씀하심.
⑤ 처방된 식이 제대로 섭취하지 못하심. 여전히 속이 안 좋으심. 24일 시술 후 오심/구토 증상 악화.
#3. 오심으로 인한 식욕 부진과 관련된 영양불균형 : 영양부족
Ⅸ. 참고문헌
간호과정의 이론과 적용, 성미혜 외 공저, 2008, 수문사
기본간호학 I, Ⅱ, 손정태 외 공저, 2007, 현문사
병리학 Ⅱ, 대한병리학회, 2005, 고문사
인제대학교 부산백병원 의약품집 제 10판
성인간호학 I, Ⅱ, 이향련 외 공저, 2010년, 수문사
성인간호학 프로토콜
건국대학교 병원 소화기 내과_치료 내시경 category http://www.kuh.ac.kr
머크 매뉴얼, 강세윤 외 , 2003, 도서출판 한우리
E. Branwald외 (2003), Harrison's 내과학, MIP
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