응급실 케이스 - 뇌출혈(지주막하출혈)

소개글

응급실 케이스 - 뇌출혈(지주막하출혈)에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

그렁그렁한 소리가 들림.
의식이 없어 스스로 가래를 뱉어내지 못함.
목 표
대상자는 기도 개방을 유지한다.
간호계획
산소 요구도, 기도 흡인의 필요성을 사정한 후 적용한다.
2시간마다 체위를 변경해준다.
반좌위를 취해준다.
객담양상을 관찰한다.
이론적 근거
기도 흡인은 기침을 자극하고 기계적으로 청결을 유지시킨다.
가래 배출을 용이하게 한다.
폐를 확장시켜 공기 흡입을 증진시킨다.
객담양상을 사정함으로써 그에 맞는 간호를 제공할 수 있다.
간호수행
호흡음과 호흡 보조근의 사용을 관찰한다.
frequent suction & encourage active cough 하는 것을 관찰하였다.
position change q 2hrs
head up 30°
suction시 객담양상을 관찰하였다.
평 가
대상자는 호흡 시 그렁그렁한 소리는 줄어들었으나 호흡 보조근의 사용은 여전히 눈에 띄게 보이는 상태로 기도개방의 유지가 효율적이지 못하였다.
#2.
#3.간호진단
간기능 저하로 인한 저알부민혈증과 관련된 체액과다
주관적 자료
-
객관적 자료
BUN : 36.9(▲10.9) / Creatinine : 2.0(▲0.8)
Albumin : 1.4(▼2.6)
목 표
간호계획
체중을 측정한다.
섭취량과 배설량을 관찰한다.
수분섭취를 제한한다.
처방된 이뇨제를 투여한다.
반좌위를 취해준다.(복수로 인한 호흡곤란을 완화시키기 위함이다.)
간호수행
대상자의 상태로 인해 체중을 측정하지는 못하고 보호자로부터 최근 체중을 사정하였다,
간호사 선생님께서 섭취량과 배설량을 관찰하는 것을 관찰하였다..
수분섭취를 제한하였다.
처방된 이뇨제를 투여하는 것을 관찰하였다.
반좌위를 취해주었다.(복수로 인한 호흡곤란을 완화시키기 위함이다.)
평 가
대상자의 소변 주머니에 수집된 소변의 양이 극히 적어 체액 정체가 계속 유지되어 체액 과다가 좀처럼 나아지지 않는 듯 하였다.
#4.
간호진단
혈액 응고 기능 장애와 관련된 비정상적인 출혈 위험성
주관적 자료
-
객관적 자료
PT(prothrombin time) : >320(▲)
목 표
대상자는 출혈의 징후(잠혈, 혈뇨 등)를 보이지 않는다.
간호계획
출혈의 주요 증상이 있을 때 즉시 보고한다.
지속적인 환자 관찰, 피부나 구강 점막에 점상출혈이나 반상출혈의 여부를 확인하고,
대변의 잠혈이나 선홍색 출혈, 소변의 색 등을 관찰한다.
간호수행
출혈의 주요 증상이 있을 때 즉시 보고할 것을 인식시켰다.
지속적인 환자 관찰, 피부나 구강 점막에 점상출혈이나 반상출혈의 여부를 확인하고, 대변의 잠혈이나 선홍색 출혈, 소변의 색 등을 관찰하였다.
평 가
대상자는 출혈의 징후를 보이지 않았다.
#5.
간호진단
낙상의 위험성
주관적 자료
-
객관적 자료
의식상태 : stupor
나이 : 65세
낙상위험평가 점수 : 8
cast keep
목 표
응급실에서의 supportable care동안 대상자는 낙상을 경험하지 않는다.
간호계획
side rail을 올려준다.
억제대를 적용한다.
대상자가 움직이면 떨어지지 않도록 지지해준다.
침상 주변을 정리정돈 하여 장애물을 제거한다.
이론적 근거
낙상 예방을 위해 side rail을 올린다.
낙상 예방을 위해 억제대를 적용한다.
대상자를 지지함으로써 낙상으로부터 예방한다.
침상 주변을 정리하여 신체손상의 위험성을 감소시킬 수 있다.
간호수행
처치 전/후에 꼭 side rail을 올려주었다.
대상자의 팔에 억제대를 적용하였다.
대상자가 움직이거나 bed를 이동시킬 때 대상자를 지지하여 떨어지지 않도록 하였다.
침상 주변 물건들을 정리하여 낙상 시 발생할 수 있는 신체손상의 위험성을 감소시켰다.
평 가
응급실에서 있는 시간동안 대상자는 낙상을 경험하지 않았다.
간호진단
대상자 죽음과 관련된 가족의 대처
주관적 자료
“아이고, 딸내미도 아직 안왔는데...딸내미는 보고 가야지...”
“엄마...엄마...”
객관적 자료
가족들이 많이 흐느껴 울고 있었음.
Dr. 로부터 얼마 못 버티실 것이라는 소견을 들음.
목 표
대상자 가족을 지지하여 마음의 안정을 찾도록 한다.
간호계획
대상자와 가족들에 대한 관심을 표현함으로써 가족들을 위로하도록 한다.
가족들이 대상자의 상실을 받아들이도록 한다.
대상자의 상실로 인한 가족들의 스트레스를 감소시킬 수 있도록 한다.
가족들이 슬픔을 표현하도록 격려한다.
간호수행
대상자의 죽음이 다가올 때, 가족과 함께 자리를 지켜주어 관심을 표현하고 위로를 제공하였다.
현재 어떤 일이 일어나고 있고 앞으로 어떤 일이 일어날 것인지 설명하여 주었다.
대상자의 care 중 가족이 직접 보도록 격려하여 슬픔과정이 빨리 진행되도록 하였다.
감정을 이야기하도록 함으로써 자신들의 상황에 대해 어느 정도 통찰력을 갖도록 하였다.
평 가
대상자의 가족들은 처음에는 말을 못 이을 정도로 흐느껴 울었으나 점점 안정을 되찾으며 이성적으로 대상자를 대하였다.
#6.
Ⅲ. 결론
환자는 ER에 도착할 당시 stupor 상태로 의사소통 불가능한 상태였고 호흡이 가빠보였으며 Rt. leg cast keep. 그러나 보호자께서 CPR 원치 않으시고 대상자의 편안한 임종 원하셔서 supportable care 후 SICU 로 이실. 응급실을 실습하면서 응급실에서의 실습인 만큼 중증환자에 대해 study 해보고 싶어 이 환자를 잡게 되었는데, 다른 병동에서처럼 장기간의 입원도 아니었고 응급환자였기 때문에 단기간 내에 모든 상황을 파악하고 계획을 세워야 한다는 것이 힘들었다. 여러 번의 실습을 하면서 이제는 어느 정도 간호과정을 수립함에 있어 조금이나마 익숙해져서 큰 어려움이 없을 거라고 생각했는데, 그것은 큰 오산이었다. 정말 여러 시각에서 총체적인 간호를 할 수 있는 능력을 키워야한다고 생각했다. 의식이 혼미한 환자를 대상으로 한 case도 처음이었기 때문에 낯설기는 하였지만 좋은 경험이었고 더 높은 단계를 위한 하나의 발판이 되었다.
참고문헌
네이버 - 약학사전
네이버 - 의학정보
성인간호학, 하권, 전시자 외, 현문사, 2011

키워드

뇌출혈,   응급실,   ER ,   case,   지주막하 출혈,   간호학,   ICU,   중환자실,   뇌질환