(A-SDH) 급성 경막하출혈 NSICU 케이스 [A - SDH (Acute - subdural hemorrhage)]

소개글

(A-SDH) 급성 경막하출혈 NSICU 케이스 [A - SDH (Acute - subdural hemorrhage)]에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 서론
　- 1. 문헌고찰

Ⅱ. 본론
　- 1. 간호사정을 위한 기초자료 수집
　- 2. Problem List
　- 3. 간호진단
　- 4. 간호과정

Ⅲ. 결론

◈ 참고 문헌

본문내용

직시하고 관찰한 결과 낙상 발생이 없었다.
하루 한번 낙상의 위험을 평가하고 어느 정도 호전이 되어 가는지, 혹은 또 다른 어떠한 위험을 나타냈는지 기록하고 인계한다. side rail와 억제대의 중요성을 간과하지 않는다.
대상자에게 마음의 안정을 갖도록 정서적 지지를 해준다.
의식 상태를 자주 확인하고, 의식이 돌아오도록 유도한다.
의식은 나의 실습기간동안 계속 Deep drowsy였지만, 가족 들과 의료진들의 정서적 지지로 인해 발로차려는 행동과 과격행동은 많이 호전됨을 알 수 있었다.
보호자와 대상자에게 낙상 고위험 군이라는 사실을 상기시켜주며, side rail과 억제대의 중요성을 설명해준다.
낙상시 발생할 수 있는 위험에 대해 설명하고 낙상을 방지하도록 한다.
보호자는 낙상의 위험에 대해 알게 되었고, 그로인해 더 주의 깊게 면회시간을 통해 환자 곁에서 정서적 지지를 하 였다.
합리적 근거
상기환자는 침대 위에서 매일 과격하고 위험한 행동(억제대를 풀려고 몸부림을 치거나, 발로 side rail과 침상을 차려는 모습)을 보이는데, 그 행동은 낙상의 위험성 사정에서도 고위험군으로 평가되었다. 그러므로 상기환자는 낙상의 위험이 충분히 있다는 판단을 하였다.
평가
의식의 정도는 계속 Deep drowsy였으나, 침대 위에서 낙상을 유발할 위험행동의 수준이 점차 감소하였고, 보호자들이 환자 곁을 항상 지지를 하면서 낙상 위험성에 대한 정보의 수준이 깊었음을 알 수 있었다.
건강문제 4 : 감염의 위험성이 있다.
자료수집
주관적자료
객관적자료
의식 : Deep drowsy (측정불가)
WBC, CRP, ESR 수치의 상승
위장관 출혈로 인해 모든 In Take가 L-tube를 통해 공급.
간호진단 4 : 침습적 처치와 관련된 감염 위험성
간호목표
장기목표
단기목표
일반병동으로 transfer 때까지 (8월 2일) 감염의 증상을 보이지 않는다.
8월 1일까지 WBC, CRP, ESR이 정상적인 수치를 보인다.
WBC - 4000~10000
CRP - < 0.5 mg/dl
ESR - 0~9mm/hr
간호계획 및
수행
간호관찰
간호처치
간호교육
Eosinophil, lymphocyte를 포함한 WBC 수치와 ESR, CRP를 위한 혈액검사를 하고 수치를 확인한다.
수치를 확인한 결과 나의 임상실습기간 동안 정상치를 유지하지 못하였다.
도뇨관이 꺽이거나 막히지 않도록 개방상태를 확인한다.
감염의 위험을 최소화 하기 위해 처방된 항생제를 투여한다.
환자와 접촉 전, 후로 알코올 손소독제로 손을 소독한다.
국소 감염 증상/징후를 파악한다.
무의식적으로 환자의 손이 상처부위에 닿지 않도록 한다.
의료진이나 보호자 등 외부인이 항상 손 씻기 등의 철저한 무균적 행위를 하도록 한다.
합리적 근거
WBC의 증가는 체내 염증 스트레스에 대응하기 위한 상태라는 것을 의미한다. 박테리아, 바이러스 등의 감염과 드물게 백혈병일 경우 증가하며 상기환자는 fluoroquinolone계 감염 후 에 여러 경우 증가하는 경우를 나타낸다. 그리고 CRP와 ESR은 신체 내에 염증성 질환이 있을 때 나타나는 비 특이적 면역반응으로 염증판별에 도움이 된다.
상기 환자는 백혈구 수치가 증가 되어있는 상태이므로 비록 현재 감염은 없더라도 앞으로 감염의 위험이 잠재되어 있다는 판단을 했다.
평가
침습적 처치시 또는 L-tube feeding 시 항상 무균술이 지켜지는지 확인했고, 수술상처부위에 감염의 상태가 없었다. 또한 외부인의 손이나 그 외 지저분한 것들이 상처부위에 닿지 않았으나, WBC와 CRP, ESR의 수치는 정상치까지 회복을 하지 못하였다. 그 점에 대하여 또 다른 간호계획을 세워야겠다.
Ⅲ. 결론
여기까지 급성 경막하 출혈과 그에 따른 대상자 중심의 간호와 건강문제, 간호진단, 계획과 수행을 알아보고 평가하였다. 이 환자분은 첫 실습날 부터 옆에서 관찰하고 간호학생으로서 작은 간호를 해드리면서 마음적으로 아픔도 느꼈고, 점차 나아지는 대상자분을 보는 보호자분의 마음을 이해해 함께 기뻐하기도 하였다. 이 케이스를 하기 전 까지는 나는 뇌에 관련해서 아는 것이 거의 없다고 할 수 있었다. 하지만 이분을 케이스 하면서 brain CT에 대해 설명을 듣고, 보고, 대상자에게 적용되는 약물들을 알면서, 직접 뇌관련 환자를 케이스하면서 조금씩 알아가게 되었다. 나의 케이스 대상자분은 처음보다 많이 호전되어, EMR을 보며 어제, 오늘의 변화를 볼 수가 있어서 매우 기뻤다.
급성 경막하 출혈 환자에게는 시간과 빠른 수술과 간호처치가 매우 중요하다는 것을 실습하면서 가장 크게 알 수 있었고, 가만이 서서 시계만 보고 있던 첫날과는 다르게 매시간 마다 활력증후를 체크하면서 그 변화에 따른 간호사와 의사의 합동 의료행위로 그 중요성을 느낄 수가 있었다. 내가 처음 맡은 이번 케이스에 대해 애틋한 감정과 연민의 감정을 느꼈었고, 간호적으로 따뜻함과 냉정함을 가져야 하는 나의 미래에 대해 생각을 해보았다.
◆ 참고문헌
GCS 사정 도구
GCS : Glasgow coma scale
점수
항목
눈뜨기 : 4점
(Eye Opening)
4점
스스로 눈을 뜨고 감는다.
3점
눈을 뜨라고 소리에 눈을 뜬다.
2점
통증에 의하여 눈을 뜬다.
1점
자극에도 전혀 눈을 뜨지 않는다.
언어반응 : 5점
(Verbal response)
5점
이름, 날짜, 나이, 장소와 상황에 지남력이 있다.
4점
지남력이 없으며, 상황에 대해 혼돈된 말을 한다.
3점
부적절한 단어를 말한다.
2점
이해할 수 없는 소리로 말한다.
1점
묻는 내용에 대해 반응이 없다.
운동반응 : 6점
(Motor response)
6점
지시를 따른다.
5점
국소통증 자극에 반응한다.
4점
통증 자국에 정상적인 굴절이 있다.
3점
통증자극에 비정상적인 굴절이 있다.
2점
통증 자극에 신전 반응만 있다.
1점
통증 자극에도 반응이 없다.
최고점수(total score)
15점
*7점 이하-혼수
- 대한민국의약정보센터 KIMS OnLine : http://www.kimsonline.co.kr
- 드러그인포 : http://www.Druginfo.co.kr

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