자궁근종 case study

소개글

자궁근종 case study에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 서론, 연구의 필요성 및 목적

2. 문헌고찰

3. 건강사정

4. 수술기록지

5. V/S 및 I/O check.

6. 임상검사(laboratory findings)

7. 투약하고 있는 약물

8. 기타 진단검사

9. 현재까지 간호사정 자료 요약

10. 간호과정

11. 결론

12. 참고문헌

본문내용

시간
7/15 V/S
16:54
150/100 - 37.2 - 80 - 20
18:00
150/90 - 37.0 - 80 - 20
20:45
150/80 - 36.6 - 80 - 20
21:10
160/100 - 36.7 - 76 - 20
21:30
140/90 - 36.9 - 72 - 20
7/16 V/S
05:40
140/90 - 36.5 - 68 - 20
06:10
130/80 - 36.5 - 68 - 20
07:16
110/70 - 37.2 - 60 - 20
14:00(OP 후)
130/80 - 37.1 - 68 - 20
17:30
160/100 - 37.6 - 60 - 20
18:00
140/90 - 37.5 - 70 - 20
22:00
130/90 - 37.6 - 80 - 20
7/17
06:00
160/100 - 37.0 - 68 - 20
06:30
150/100 - 37.1 - 68 - 20
07:00
140/90 - 37.0 - 64 - 20
18:00
120/80 - 36.8 - 68 - 20
간호목표
환자는 퇴원 시 까지 통증을 나타내지 않고, 편안한 안위상태를 유지 할 것이다.
계획
1. 2시간 마다 V/S을 측정한다.(고혈압 환자임)
2. 통증부위를 사정한다.
3. 통증의 원인을 말해준다.
4. 통증에 대한 느낌을 표현하도록 한다.
5.통증완화 방법을 설명한다.
(PCA에 대해 교육한다)
6. 조용하고 편안한 환경을 제공한다.
7. 필요 시 진통제를 투여한다.
8. 통증을 재 사정 한다.
이
론
적
근
거
1. 활력징후는 환자의 가장 기본적인 상태를 파악할 수 있는 지표이다.
2. 통증의 특성과 위치의 정확한 사정은 진단에 도움을 준다.
3.질병에 대한 지식은 통증에 대한 내성을 키운다.
4.감정적 환기를 시켜준다.
5. 이완요법은 환자의 불안감을 감소시킬 수 있으면 정서적인 안정상태로 만들어 준다.
◆PCA(자가통증조절기)
-환자에게 PCA 사용법에 대해 설명한다.
-통증자가조절장치에 환자가 통증을 느낄 때 마다 약제가 더 투여되도록 누르는 단추가 있는데, 이 누름 단추는 폐쇄 간격(단추를 눌러도 재용량이 투여되지 않는 시간)이 있으므로 폐쇄 간격 내에 계속 눌러도 누른 만큼 약물이 주입되지는 않는다.
6.편안한 환경을 제공함으로써 환자는 안정감을 느낄 수 있다.
7. 필요시 처방받은 진통제를 투여한다.
8. 통증을 재사정 함으로 써 환자의 상태를 계속적으로 파악한다.
수행
1. 환자의 활력징후를 2시간 간격으로 측정하였다.
-고혈압 환자, HTN PO Med (아스피린×)
-BP F/U 시 160대로 높게 측정되면 labesin 1amp IV 투여.(RN)
2. 환자의 통증부위를 사정하였다.
-환자는 수술후 복부와 등쪽의 통증을 지속적으로 호소 하셨으며, 통증으로 인해 밤에 잠을 잘 못 주무셨다고 하였다.
-통증척도를 사정하였다.(숫자 척도 :7점/ 10점)
3. 환자에게 통증을 원인을 설명해 주었다.
-“김○○님께서는 복부절개를 통해 자궁전체를 절제 하셨기 때문에 진통제가 들어감에도 불구하고 수술 후 몇 일(약 이틀)간은 통증을 많이 느끼실 수 있어요, 하지만 점점 호전 될 테니 통증으로 인해 너무 불안해 하지 않으셔도 됩니다.”
4. 환자에게 통증이 있으면 그대로 표현하도록 하였다.
5. 통증완화 방법을 설명하였다.
-PCA 사용법을 설명하였다.<환자에게 설명>
“이 PCA라고 하는 자가통증 조절기는 환자가 스스로 진통제를 투여하는 방법입니다, 통증이 심할 때 PCA 버튼을 누르면 약이 혈관을 타고 들어가서 통증을 조절하게 되는데 1번 누르고 나서 버튼이 5분정도 있다가 다시 위로 올라오는데 이 버튼이 위로 올라와야 다시 누를 수 있으세요. 버튼이 위로 올라오지 않은 상태에서는 버튼을 다시 누른다고 해도 약물이 나오지 않습니다. 통증이 심할 때만 이 버튼을 누르세요, 버튼을 누르지 않은 상태에서도 약물이 조금씩 천천히 투여 됩니다. 되도록 참을만 하다면 누르지 마세요,
PCA 약물의 부작용으로는 오심, 구토, 졸림, 속쓰림, 장운동 저하 등등이 있기 때문에 주의 하셔야 합니다.”
-좋아하는 드라마나 좋아하는 음악을 듣도록 하였다.
6. 조용하고 편안한 환경을 제공하였다.
-환자의 자리는 다인실 중간 자리에 위치하였으며, 혼잡한 분위기를 전달하지 않기 위해 커튼을 쳐 드렸다.
7. 필요 시 처방받은 진통제를 투여하였다(RN)
-통증 심할 때 필요 시 처방된 Sofenac 1amp IM(염증 및 급성 동통 시 사용) 투여.
8. 통증을 재사정 하였다.
평가
-V/S 측정할 때 환자는 통증으로 인한 증상(끙끙 앓는 소리, 얼굴 찡그림 등)을 나타내지 않았다.
-통증 재사정시 (숫자척도) 통증 점수는 7점→4점으로 낮아졌다.
10. 간호과정
11. 결론
이번 Case study 를 한 환자는 Ut myoma로 초음파상에 자궁후면에 7cm의 근종과, 자궁체부에 3-4cm의 myoma가 두 개 정도 발견된 환자이다.
병원 내원당시 back pain & Lt, thigh pain( 찌르는 듯함, 쑤심)을 많이 호소하셨으며, 당일 MN부터 NPO와 관장을 하고, 또 원래 HTN환자로 혈압이 잘 조절 안되어 BP가 150,160대로 측정되어 계속 F/U 했으며, 과장님께서 OP전 과정에 대해서 환자와 보호자에게 설명을 해주시는 것을 관찰할 수 있었다.
OP는 TAH, 복식 전 자궁절제술을 시행하였으며, OP finding을 보니 자궁이 12-14주 크기였고, multiple myoma가 있었다고 하였다.
환자는 OP후 진통제를 눌러도 통증이 계속 되어 잠을 못 잤다고 지속적으로 호소 하셨으며, 소페낙도 여러 차례 들어가는 것을 관찰 할 수 있었다. 그래서 진단을 조직손상과 관련된 통증이라고 잡고 간호학생으로서 할수 있는 부분과 RN이 수행한 간호활동을 바탕으로 간호과정을 작성 하였다.
12. 참고문헌
-여성건강간호학Ⅱ / 여성건강간호교과연구회 / 수문사 / 2012년
-여성건강간호학ⅠⅡ / 김혜원 외 / 정담미디어 / 2011년
-간호과정의 이론과 적용 / 홍영혜 외 / 수문사 / 2008년
- 네이버 백과사전
- KIMS Online

키워드

자궁근종 case study,   모성간호학실습,   부인과 질환case study