nontoxic goiter thyroidectomy case

소개글

nontoxic goiter thyroidectomy case에 대한 보고서 자료입니다.

목차

간호 사례 보고서 (case study)

Ⅰ. 일반정보
1. 실습병동 : GS 31병동 / 대상자이름 : 이○○/ 나이 : 40 / 진단명 : nontoxic goiter
2. 교육정도
3. 결혼 상태
4. 현직업 또는 전직
5. 기호습관
6. 사회경제적 자료
7. 문화적 자료

Ⅱ. 병력
1. 주증상(chief complaints) : Rt thyroid mass
2. 현병력(present illness) : 유방암 검진 중 thyroide mass 가 발견되어 OP 위해 입원 하심.
3. 과거병력(past history) : 없음
4. 가족력(family history) : 없음

Ⅲ. 질병기술(disease description)
◆nontoxic goiter
1.원인
2.증상
3.진단검사
4.치료
5.간호 중재
◆thyroidectomy
1.금기
2.합병증
3.수술전간호
4. 수술 후 간호

IV. 신체검진
1. 신장
2. 활력증상
3. HEENT(head, eye, ear, nose, throat)
4. 의식 및 인지기능
5. 영양
6. 배설
7. 피부
8. 의사소통
9. 감각기능
10. 반사기능
11. 운동
12. 수면
13. 정서
14. 인지/지각
15. 지지체계

Ⅴ. 임상소견 및 진단검사
1. 임상검사

Ⅵ. 약물
<수술 전 투여>
1. propofol (propofol)
2. esmeron ( Rocuronium Bromide )
3. neostigmine Inj ( Neostigmine Methylsulfate )
4. suprane( Desflurane )
5. 2% lidocaine ( Lidocaine Hydrochloride )
6.fentanyl ( Fentanyl citrate )
7.atropine Inj ( Atropine Sulfate )

<수술 후>
1. selenite Na 주 ( Sodium selenite 5H2O )
2.N/S
3. flomoxef (Flomoxef sodium)
4. ketorolac Inj ( Ketorolac Tromethamine )
5. aceclofenac ( Aceclofenac )
6. ranitidine HCl tab ( Ranitidine HCl )
7. metoclopramide HCl ( Metoclopramide )
8. varidase tab ( Streptodornase )
9. dicamax 100 (Ca carbonate)
10. cefpodoxime tab ( Cefpodoxime Proxetil )

Ⅶ. 특수치료 및 처치(각종 tube 포함)

VIII. 간호과정
1) 간호과정 적용
간호진단 : 외과적 조직 손상과 관련된 급성통증
간호진단 : 침습적 시술과 관련된 감염 위험성

IX. 참고문헌

본문내용

0ml, 1Time
체액 및 전해질 보충, 급성 전염병의 수분 보급
항생제, 비타민제, 간장약, 진통진경제등 타약제 혼합 처방시 주의
체액 및 전해질 보충
3. flomoxef (Flomoxef sodium)
날짜
경로
용법용량
효능효과
부작용
투약이유
9/19~9/21
IV
0.5g/via,2Time
세팔로스포린계 항생제
아나필락시스 증상(호흡곤란, 전신홍조, 부종 등)
수술 후의 감염을 예방하기 위해 사용
4. ketorolac Inj ( Ketorolac Tromethamine )
날짜
경로
용법용량
효능효과
부작용
투약이유
9/19~9/21
IV
30mg, PRN
해열, 진통, 소염작용
구역, 소화불량, 부종, 가려움증 등
수술 후의 통증을 조절하기 위해 사용
5. aceclofenac ( Aceclofenac )
날짜
경로
용법용량
효능효과
부작용
투약이유
9/19~9/22
PO
100mg, 2Time
비 스테로이드성 소염진통제
위장관계 이상반응, 어지러움, 간효소 수치 이상
수술 후의 통증을 조절하기 위해 사용
6. ranitidine HCl tab ( Ranitidine HCl )
날짜
경로
용법용량
효능효과
부작용
투약이유
9/19~9/22
PO
150mg , 2Time
위 , 십이지장궤양,급성위염
변비, 구역, 구토, 가려움증
NSAID 투여로 인한 위 십이지장궤양을 예방 하기 위해 사용
7. metoclopramide HCl ( Metoclopramide )
날짜
경로
용법용량
효능효과
부작용
투약이유
9/19~9/22
PO
5mg, 3Time
식욕부진, 구역, 구토, 복부팽만감
쇼크, 두통, 경련
8. varidase tab ( Streptodornase )
날짜
경로
용법용량
효능효과
부작용
투약이유
9/19~9/22
PO
3Time
염증성 부종의 완화
발진, 식욕부진, 출혈경향
수술 부위의 부종을 완화 시키기 위하여 사용
9. dicamax 100 (Ca carbonate)
날짜
경로
용법용량
효능효과
부작용
투약이유
9/20~9/22
PO
3Time
칼슘의 결핍
구역, 구토, 설사, 변비, 저혈압, 얼굴 달아오름, 심박동불규칙, 피부발진
환자가 수술 후 손, 발의 저림을 호소하여 투여
10. cefpodoxime tab ( Cefpodoxime Proxetil )
날짜
경로
용법용량
효능효과
부작용
투약이유
9/22
PO
100mg, 2Time
세팔로스포린계 항생제
아나필락틱쇽
수술 부위의 감염을 예방하기 위해 사용
Ⅶ. 특수치료 및 처치(각종 tube 포함)
hemoball
날짜
적응증
간호내용
9/18~9/21
수술부위의 과다한 삼출물을 음압의 원리에 의해 배액하기 위함.
1.환자가 hemoball 을 가지고 있는 동안 배액의 양상, 관의 개방유무, 음압의 상태 등을 매 duty 때마다 확인하고 배액이 원활하게 이루어 지도록 관리한다.
2.배액량을 확인할 떼는 개방하기 전에 공기가 들어가지 않도록 hemoball의 관을 잠근다.
3.hemoball을 완전히 눌러 음압을 형성하여 눌러진 상태로 유지시키고 뚜껑을 닫는다. 배액관이 눌리거나 꼬이지 않도록 적절하게 고정한다.
4.삼출액의 양을 측정하고 양상을 기록한다.
VIII. 간호과정
1) 간호과정 적용
간호사정
S : “수술한 부위가 아파요, 진통제 좀 주세요 ”
O : 목 부분의 수술부위
얼굴을 찡그리며 말을 한다.
NRS 점수 7점
간호진단
외과적 조직 손상과 관련된 급성통증
간호목표
NRS 점수 3점을 호소 한다.
얼굴을 찡그리지 않고 편안하게 있는다.
간호계획 및 중재
간호 계획, 중재
이론적 근거
편안한 체위를 유지한다.
갑상선 수술 후에 반좌위를 취해주면, 배액도 잘되고 환자의 통증도 약간 경감된다.
처방에 따라 투약, 간호행위를 하고 그 효과와 부작용을 모니터했다.
적절한 약물 투여로 통증이 감소 된다.
자극을 주는 환경을 제거 한다.
주변환경의 자극에 의해서 통증이 심화될 수도 있으므로, 이를 제거 해준다.
간호 수행
1. 편안한 휴식시간을 제공하였다.(취침 시 TV 전원 끄기, V/S측정 시 주무시는 시간을 피해 측정)
2. 식사 제공 시, TV시청 시에 반좌위를 취해주었다.
3. aceclofenac을 경구로 처방에 따라 하루 2번 투약한다.
4. ketorolac을 환자가 통증을 심하게 호소 할 때 사용한다.
평가
NRS 점수를 4점 호소 하셨다.
얼굴을 전보다 찡그리 않으며 말씀 하셨다.
“아픈게 조금 나아진거 같아” 라고 하셨다.
간호사정
S :
O : hemo ball 1개를 착용 하였음.
목 부분의 수술 부위
환자의 체온은 36.3도 이다.
간호진단
침습적 시술과 관련된 감염 위험성
간호목표
감염의 위험성이 없다.
상처와 절개부위가 깨끗하고 분홍색이다.
농성 배액물이 없다.
간호계획 및 중재
간호 계획, 중재
이론적 근거
감염의 증상 및 징후를 파악 한다. (체온을 4시간 간격으로 모니터 하고 상승 시 보고 한다. 그리고 수술부위의 oozing 여부를 확인 한다.)
체온 상승은 감염의 증상이고, 상처부위의 oozing시 감염이 생길 수 있다.
간호 전, 후 손을 씻는다.
대상자와 접촉하기 전, 후의 손씻기는 교차감염의 가능성을 낮춘다.
상처 부위 간호를 실시하고 철저한 무균술을 지킨다.
철저한 무균술은 감염을 예방할 수 있다.
배액물의 양상을 관찰 한다.
배액물의 양과 색등을 관찰 함으로써 감염 여부를 알 수 있다.
간호 수행
1. 체온을 4시간 간격으로 측정하였다.
18일
12am
36.3
16pm
36.0
19일
6am
36.1
10am
36.4
14pm
36.0
20일
6am
36.0
10am
36.3
14pm
36.1
2. 대상자와 접촉하기 전, 후에 철저히 손을 씻었다.
3. 상처부위 소독과 드레싱을 실시 하였다.
4. hemo ball을 비우면서 배액물의 양과 특성을 관찰하고 기록하였다.
평가
감염의 증상이 나타나지 않았다.
상처부위가 깨끗하다.
배액물의 양상이 정상이다.
IX. 참고문헌
1) 전시자 외(2005). 성인간호학(제4판) 하. 서울:현문사.
2) 최신임상간호메뉴얼. 서울:현문사
3) 드러그 인포 www.druginfo.co.kr

키워드

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