목차
림프종 대상자 사례연구
Ⅰ. 서 론
1. 연구 필요성 및 목적
2. 연구기간 및 방법
3. 문헌고찰
Ⅱ. 본 론
1. 대상자의 일반적인 정보 : 정 OO / 74세 / F
2. 대상자의 내원동기:
3. 건강력
4. 간호력 (NANDA 패턴 II의 13가지 영역)
5. 신체 검진
6. 진단검사
7. 약물요법
8. 활력징후 (2013/03/14 - 2013/03/19)
9. 치료기간 중 대상자의 상태
10. 문제목록
11. 간호진단
12. 간호계획, 수행 및 평가
Ⅲ. 결론
※ 참고문헌
Ⅰ. 서 론
1. 연구 필요성 및 목적
2. 연구기간 및 방법
3. 문헌고찰
Ⅱ. 본 론
1. 대상자의 일반적인 정보 : 정 OO / 74세 / F
2. 대상자의 내원동기:
3. 건강력
4. 간호력 (NANDA 패턴 II의 13가지 영역)
5. 신체 검진
6. 진단검사
7. 약물요법
8. 활력징후 (2013/03/14 - 2013/03/19)
9. 치료기간 중 대상자의 상태
10. 문제목록
11. 간호진단
12. 간호계획, 수행 및 평가
Ⅲ. 결론
※ 참고문헌
본문내용
견된 날짜
해결된 날짜
#1
신체외상과 관련된 급성 통증
#2
신장기능 저하와 관련된 배뇨장애
#3
배액관 유지와 관련된 감염 위험성
#4
인지능력의 제한과 관련된 지식부족 (당뇨 관리, BT 조절 방법)
#5
신체부동과 정신상태 약화와 관련된 낙상 위험성
12. 간호계획, 수행 및 평가
#1. 신체외상과 관련된 급성 통증
진단 정의: 실제적이거나 잠재적인 조직손상으로 인해 야기되는 불유쾌한 감각이나 정서가 6개월 이내로 지속되는 상태
1> 관련자료
-2013년 3월 7일 우측 견관절 회전근개 파열, 우측 견관절부 근육내 연부 조직 종양
☞ MRI상 lymphoma 증가 소견 (+)
-2013년 3월 14일 21:30 Rt. shoulder pain 호소함 (NRS 4점 측정됨)
-2013년 3월 16일 (NRS 5점 측정됨)
2> 간호 목표
Rt. shoulder, Femoral cath insertion 부위의 통증이 조절된다. (NRS 1점)
3> 간호계획 및 수행
간호계획
간호수행 기록
날짜/시간
서명
대상자가 느끼는 통증을 즉각적으로 발견한다.
불편감을 나타내는 비언어적 단서를 관찰한다.
PJE
통증을 말로 표현하도록 격려한다.
PJE
통증을 경감 시킨다.
(NRS : 2점 이하)
충분한 수면이나 휴식을 권장한다.
PJE
진통제 성분을 지닌 Tramadol 50mg을 투여한다.
PJE
통증을 악화 시키는 행동은 하지 않도록 한다.
Rt. shoulder 부위를 arm sling으로 고정시키고, 움직임에 제한을 둔다.
PJE
Femoral cath 삽입 후 삽입한 쪽 다리를 구부리지 않도록 교육한다.
PJE
#2. 신장기능 저하와 관련된 배뇨장애
진단 정의: 배뇨기능에 장애가 있는 상태
1> 관련자료
3/14
3/15
3/16
3/17
3/18
3/19
Cr
(0.5~1.3)
1.6
1.5
1.6
2.3
2.4
1.2
BUN
(5~23)
35.7
31.9
30.2
32.7
40.8
24.0
-2013년 3월 15일 06:00
Total I/0 = 1950/890cc
-2013년 3월 17일 05:00
Total I/0 = 2300/130cc
GFR(사구체 여과율)=18(4단계)
2> 간호 목표
약물 사용 없이도 I/O가 정상치에 도달된다.
1주일 내에 Cr, BUN 수치가 정상으로 돌아온다.
3> 간호계획 및 수행
간호계획
간호수행 기록
날짜/시간
서명
Out put양을 증가시킨다.
Urine양 증가를 돕는 Lasix 40mg을 투여한다.
PJE
하루 3000ml의 수분섭취를 권장한다.
PJE
부종의 원인을 파악하여 치료한다.
PJE
신장기능을 향상시킨다.
응급투석을 실시한다.
PJE
PJE
#3. 배액관 유지와 관련된 감염 위험성
진단 정의: 인체에 병원체가 침범할 위험이 있는 상태
1> 관련자료
-2013년 3월 14일 Foley's cath insertion done
-2013년 3월 15일 환자 너무 많이 움직여 Foley's cath insertion 부위 contamination 됨
-2013년 3월 16일 17:00 Femoral cath kept on. at 투석실
2> 간호 목표
퇴원 시 까지 배액관 유지 부위가 감염되지 않는다.
3> 간호계획 및 수행
간호계획
간호수행 기록
날짜/시간
서명
배액관 유지 부위가 감염되지 않도록 한다.
유치 도뇨관이 샜을 경우 무균적으로 change하도록 한다.
PJE
rounding시 마다 urinary tract infection 증상을 관찰한다.
PJE
Femoral cath 주변을 무균적으로 dressing 한다.
PJE
CRP 수치가 정상범위 내로 떨어지도록 한다.
매일 CRP 수치를 평가한다.
PJE
Femoral cath 주변을 무균적으로 dressing 한다.
PJE
Femoral cath 부위의 출혈 유무를 관찰한다.
체온이 정상 범위 내로 유지된다.
해열제 역할을 하는 Denogan 1g + P/S 100cc을 투여한다.
PJE
주기적으로 체온을 측정한다.
고열 발생 시 미온수 마사지를 시행하도록 지시한다.
수분 섭취의 중요성을 설명하고 격려한다.
4> 간호결과 및 평가
#4. 인지능력의 제한과 관련된 지식부족 (당뇨 관리, BT 조절 방법)
진단 정의: 특정 정보가 없거나 부족한 상태
1> 관련자료
-2013년 3월 15일
00:30 BST : 45mg/dl checked
09:30 환자 계속 움직여 Foley's cath contamination됨
-2013년 3월 18일
10:00 BST : 80mg/dl checked
2> 간호 목표
혈당관리 방법과 체온 조절 방법에 대해 말할 수 있다.
#5. 신체부동과 정신상태 약화와 관련된 낙상 위험성
진단 정의: 신체손상을 유발할 수 있는 낙상의 위험이 있는 상태
1> 관련자료
-2013년 3월16일 19:40 Femoral cath insertion
-2013년 3월18일 17:00 Drowsy M/S
-2013년 3월19일 14:00 Deep drowsy M/S
2> 간호 목표
낙상예방활동을 수행한다.
낙상이 발생하지 않는다.
3> 간호계획 및 수행
간호계획
간호수행 기록
날짜/시간
서명
보호자와 함께 낙상 발생을 예방한다.
침상위에서 일어서지 않도록 교육한다.
PJE
보호자가 옆에서 상주하도록 주지시킨다.
PJE
환자 취침 시 양쪽 side rail이 올려져 있는지 반드시 확인한다.
PJE
침상 주변 정리정돈과 장애물 제거에 중요성을 교육한다.
PJE
낙상 위험 평가 6점 이하로 측정되도록 한다.
주기적으로 M/S & orientation을 체크한다.
PJE
Femoral cath insertion 이후에 침상에만 있으므로 side rail을 올리도록 교육한다.
PJE
EMR화면에 노란색으로 ‘낙상 위험’ 표기를 한다.
PJE
※ 참고문헌
1. 김강미자 외 공저(2006). NANDA 간호진단과 중재 가이드. 서울 : 현문사
2. 양진주, 임유진(2013). 성인간호학 실습지침서.
3. 전시자 외 공저(2010). 성인간호학 상, 하. 서울 :현문사
4. 최순희 외 공저(2011). 제 2판 간호과정. 서울 : 현문사
해결된 날짜
#1
신체외상과 관련된 급성 통증
#2
신장기능 저하와 관련된 배뇨장애
#3
배액관 유지와 관련된 감염 위험성
#4
인지능력의 제한과 관련된 지식부족 (당뇨 관리, BT 조절 방법)
#5
신체부동과 정신상태 약화와 관련된 낙상 위험성
12. 간호계획, 수행 및 평가
#1. 신체외상과 관련된 급성 통증
진단 정의: 실제적이거나 잠재적인 조직손상으로 인해 야기되는 불유쾌한 감각이나 정서가 6개월 이내로 지속되는 상태
1> 관련자료
-2013년 3월 7일 우측 견관절 회전근개 파열, 우측 견관절부 근육내 연부 조직 종양
☞ MRI상 lymphoma 증가 소견 (+)
-2013년 3월 14일 21:30 Rt. shoulder pain 호소함 (NRS 4점 측정됨)
-2013년 3월 16일 (NRS 5점 측정됨)
2> 간호 목표
Rt. shoulder, Femoral cath insertion 부위의 통증이 조절된다. (NRS 1점)
3> 간호계획 및 수행
간호계획
간호수행 기록
날짜/시간
서명
대상자가 느끼는 통증을 즉각적으로 발견한다.
불편감을 나타내는 비언어적 단서를 관찰한다.
PJE
통증을 말로 표현하도록 격려한다.
PJE
통증을 경감 시킨다.
(NRS : 2점 이하)
충분한 수면이나 휴식을 권장한다.
PJE
진통제 성분을 지닌 Tramadol 50mg을 투여한다.
PJE
통증을 악화 시키는 행동은 하지 않도록 한다.
Rt. shoulder 부위를 arm sling으로 고정시키고, 움직임에 제한을 둔다.
PJE
Femoral cath 삽입 후 삽입한 쪽 다리를 구부리지 않도록 교육한다.
PJE
#2. 신장기능 저하와 관련된 배뇨장애
진단 정의: 배뇨기능에 장애가 있는 상태
1> 관련자료
3/14
3/15
3/16
3/17
3/18
3/19
Cr
(0.5~1.3)
1.6
1.5
1.6
2.3
2.4
1.2
BUN
(5~23)
35.7
31.9
30.2
32.7
40.8
24.0
-2013년 3월 15일 06:00
Total I/0 = 1950/890cc
-2013년 3월 17일 05:00
Total I/0 = 2300/130cc
GFR(사구체 여과율)=18(4단계)
2> 간호 목표
약물 사용 없이도 I/O가 정상치에 도달된다.
1주일 내에 Cr, BUN 수치가 정상으로 돌아온다.
3> 간호계획 및 수행
간호계획
간호수행 기록
날짜/시간
서명
Out put양을 증가시킨다.
Urine양 증가를 돕는 Lasix 40mg을 투여한다.
PJE
하루 3000ml의 수분섭취를 권장한다.
PJE
부종의 원인을 파악하여 치료한다.
PJE
신장기능을 향상시킨다.
응급투석을 실시한다.
PJE
PJE
#3. 배액관 유지와 관련된 감염 위험성
진단 정의: 인체에 병원체가 침범할 위험이 있는 상태
1> 관련자료
-2013년 3월 14일 Foley's cath insertion done
-2013년 3월 15일 환자 너무 많이 움직여 Foley's cath insertion 부위 contamination 됨
-2013년 3월 16일 17:00 Femoral cath kept on. at 투석실
2> 간호 목표
퇴원 시 까지 배액관 유지 부위가 감염되지 않는다.
3> 간호계획 및 수행
간호계획
간호수행 기록
날짜/시간
서명
배액관 유지 부위가 감염되지 않도록 한다.
유치 도뇨관이 샜을 경우 무균적으로 change하도록 한다.
PJE
rounding시 마다 urinary tract infection 증상을 관찰한다.
PJE
Femoral cath 주변을 무균적으로 dressing 한다.
PJE
CRP 수치가 정상범위 내로 떨어지도록 한다.
매일 CRP 수치를 평가한다.
PJE
Femoral cath 주변을 무균적으로 dressing 한다.
PJE
Femoral cath 부위의 출혈 유무를 관찰한다.
체온이 정상 범위 내로 유지된다.
해열제 역할을 하는 Denogan 1g + P/S 100cc을 투여한다.
PJE
주기적으로 체온을 측정한다.
고열 발생 시 미온수 마사지를 시행하도록 지시한다.
수분 섭취의 중요성을 설명하고 격려한다.
4> 간호결과 및 평가
#4. 인지능력의 제한과 관련된 지식부족 (당뇨 관리, BT 조절 방법)
진단 정의: 특정 정보가 없거나 부족한 상태
1> 관련자료
-2013년 3월 15일
00:30 BST : 45mg/dl checked
09:30 환자 계속 움직여 Foley's cath contamination됨
-2013년 3월 18일
10:00 BST : 80mg/dl checked
2> 간호 목표
혈당관리 방법과 체온 조절 방법에 대해 말할 수 있다.
#5. 신체부동과 정신상태 약화와 관련된 낙상 위험성
진단 정의: 신체손상을 유발할 수 있는 낙상의 위험이 있는 상태
1> 관련자료
-2013년 3월16일 19:40 Femoral cath insertion
-2013년 3월18일 17:00 Drowsy M/S
-2013년 3월19일 14:00 Deep drowsy M/S
2> 간호 목표
낙상예방활동을 수행한다.
낙상이 발생하지 않는다.
3> 간호계획 및 수행
간호계획
간호수행 기록
날짜/시간
서명
보호자와 함께 낙상 발생을 예방한다.
침상위에서 일어서지 않도록 교육한다.
PJE
보호자가 옆에서 상주하도록 주지시킨다.
PJE
환자 취침 시 양쪽 side rail이 올려져 있는지 반드시 확인한다.
PJE
침상 주변 정리정돈과 장애물 제거에 중요성을 교육한다.
PJE
낙상 위험 평가 6점 이하로 측정되도록 한다.
주기적으로 M/S & orientation을 체크한다.
PJE
Femoral cath insertion 이후에 침상에만 있으므로 side rail을 올리도록 교육한다.
PJE
EMR화면에 노란색으로 ‘낙상 위험’ 표기를 한다.
PJE
※ 참고문헌
1. 김강미자 외 공저(2006). NANDA 간호진단과 중재 가이드. 서울 : 현문사
2. 양진주, 임유진(2013). 성인간호학 실습지침서.
3. 전시자 외 공저(2010). 성인간호학 상, 하. 서울 :현문사
4. 최순희 외 공저(2011). 제 2판 간호과정. 서울 : 현문사
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