[응급간호 사례 연구] 지주막하 출혈 (SAH-Subarachnoid hemorrhage)

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목차

<응급간호 사례 연구>
SAH-Subarachnoid hemorrhage(지주막하 출혈)

1. 연구의 필요성 및 목적
2. 문헌고찰
　1) 원인 및 병태생리
　2) 증상과 징후
　3) 진단검사
　4)치료와 간호
3. 자료수집
　1) 응급환자 간호정보기록
　2) 검사결과 해석
　3) 약물치료 현황
　4) 응급환자의 처치 현황
4. 간호과정
　<주관적 자료>
　<객관적 자료>
　<주관적 자료>
　<주관적 자료>
　<객관적 자료>
　<주관적 자료>

본문내용

적 정맥주사
혈액대용제
(순환혈액량 보정)
뇌부종, 폐부종
볼루라이트
점적 정맥주사하며, 초기 10~20mL는 환자를 세심히 관찰하면서 천천히 투여
혈액량 감소의 치료 및 예방
과민반응, 심방세동, 구토, 오한
울티바
정맥주사액으로 20 - 250㎍/ml 농도로 희석
마취유도 및 마취유지의 진통
호흡기 억제, 서맥, 저혈압
4) 응급환자의 처치 현황.
처치명
목적
준비물
이론적 근거
O2 inhalation
산소 공급
O2(3L/min), nasal prong
저산소성 뇌조직 장애 또는 뇌부종 예방
C-line
수액, 수혈 라인 확보
infusion pump
대량 출혈 예상 환자수액, 수혈 라인 확보
Wound irrigation & suture
상처(피부)관련 처치
생리식염수, 거즈
감염 및 파상풍 예방과 관리
L-tube
위내 내용물과 가스 제거
L-Tube 16Fr, Glycerin, Glove, 청진기, 반창고
수술 예정 대상자의 경우, 수술 후 구토와 위 팽만으로 인한 불편감 예방
Foley cath
시간당 소변배설량 측정
멸균 도뇨세트, 멸균 장갑, Urine bag, 안전핀, 방수포
소변의 과도한 정체는 뇌부종 혹은 두개내압 상승으로 이어지고 반면, 탈수는 뇌졸중 상태를 악화시킴
Head up position
두개내압 상승 예방
침상 머리 부분을 올림
머리를 30도 정도 올리는 체위는 두개내압 하강, 경정맥을 통한 정맥귀환에 효과적임
4. 간호과정
진단명
두개내 출혈과 관련된 뇌 조직관류 장애위험성
자료
기대결과
중재 및 간호 수행
이론적 근거
<객관적 자료>
1.Brain CT: 미만성 지주막하 출혈
2.Brain CT angiography: 전후교통동맥동맥류
3.
혈압 190/100
4.mental: confusion
<주관적 자료>
1.대상자는 의식수준이 저하 되지 않는다.
2.대상자는 동공반응이 정상으로 유지된다.
1.대상자의 정신상태와 의식수준을 사정한다.
1-1 GCS를 활용한다.
1-2 동공크기와 반응을 사정한다.
2.10분 마다 V/S을 주의깊게 측정한다.
3.뇌압 상승의 증상(의식저하, 두통, 구토, 경련,서맥)을 사정한다.
4.처방에 따라 이뇨제(Mannitol), 혈압강하제(Peridipine), 진정제(Midazolam)를 투여한다.
5.I&O를 측정한다.
6.침대의 머리를 30~45도로 유지한다.
1.정신상태와 의식수준의 악화는 뇌출혈이나 뇌혈관 연축의 지표가 된다.
2.급격한 혈압 상승은 재출혈을 야기하며 혈압하강은 뇌허혈을 야기한다.
3.두개내압 상승은 뇌출혈을 의미한다.
4&5.두개내압 강하를 위한 약물 투여시 심한 탈수와 전해질 불균형을 초래할 수 있다.
6.머리를 30도 정도 올리는 체위는 두개내압 하강, 경정맥을 통한 정맥귀환에 효과적이다.
평가
진단명
침습적 시술과 관련된 감염위험성
정의
신체적 안녕을 위협하는 내적, 외적 위험요인이 있는 상태
자료
기대결과
중재 및 간호 수행
이론적 근거
<객관적 자료>
1. IV
2. 09:10 foley cath insert
3. 09:41 C-line
4.10:34 L-tube
5.Chin laceration
<주관적 자료>
-
1. 대상자는 체온이 정상 범위로 유지되고 시술부위에 염증 증상이 없다.
1. 환자를 처치하기 전, 후 손씻기를 철저히 한다.
2. 침습적 시술시 내과적 무균술을 지킨다.
3. 대상자의 체온을 모니터 하고 상승 시 보고한다.
4. 침습적 시술부위(턱 좌상 부위, 중심정맥관, 정맥주사 부위 등)에 염증증상을 살핀다.
5.WBC, ESR, CRP 수치를 모니터 한다.
6.처방에 따라 감염예방 및 완화을 위한 투약을 한다.(Hyper Tet, Netilmicin)
1&2. 환자를 간호하기 전 손씻기와 무균술을 하여 감염의 위험성을 최소화한다.
3&4. 발적, 부종, 동통, 작열의 증상은 염증 반응의 지표이다.
5. WBC, ESR, CRP의 증가는 염증을 의미한다.
6. 외상, 침습적 시술 후 감염예방 및 파상풍의 발생 예방 및 증상 경감을 도와준다.
평가
진단명
구토 관련된 체액 부족 위험성
정의
혈관, 세포, 또는 간질 세포의 탈수 위험성
자료
기대결과
중재 및 간호 수행
이론적 근거
<객관적 자료>
1.
환자 vomiting
2.
환자 vomiting
3.대상자가 허약해보임
<주관적 자료>
-
1.대상자는 구토의 빈도가 줄어든다.
2.체온이 정상으로 유지된다.
1. 체액 부족 위험성을 사정한다.
2-1피부탄력성 및 구강점막을 사정한다.
2. 활력징후를 모니터 한다.
3. I&O를 측정한다.
4. 처방에 따라 구토완화제를 투여한다.
(Macperan, 나제아)
5. 필요시 수액, 혈액, 혈액제재를 보충한다.
1. 피부탄력성의 저하 및 구강점막의 사정으로 체액 부족의 위험성을 알 수 있다.
2&3 활력징후와 섭취, 배설량의 측정은 대상자의 체액부족 상태와 심각성의 지표이다.
4. 나제아와 맥페란사용으로 구역, 구토와 같은 문제를 완화시켜 준다.
5.구토로 인해 부족한 체액을 보충하여 체액량의 감소 및 치료, 체액 부족을 완화시켜 준다.
평가
진단명
건강 상태의 변화와 관련된 불안
정의
자율신경반응을 동반하는 막연한 불편감 혹은 두려움; 위험을 예상함으로 인해 야기되는 염려.
자료
기대결과
중재 및 간호 수행
이론적 근거
<객관적 자료>
1. 빈번한 구토로 창백하고 허약함.
2. 보호자에게 반복적으로 힘들다고 말함
<주관적 자료>
1. “제가 지금 왜 이러는 거에요?”
대상자는 불안을 표현하고 원인을 확인한다.
1. 대상자의 질환과 시술, 치료와 관련된 사항을 설명한다.
2. 대상자의 불안의 상태를 표현하도록 하고 주의 깊게 경청, 지지해 준다.
3. 대상자의 질문에 대답해 준다.
4. 보호자에게도 환자의 상태를 설명하고 대상자의 표현을 경청, 지지하도록 교육한다.
대상자에게 정확한 정보의 제공은 이해를 도와 불안을 감소시키고 불안의 표현을 경청해주고 지지해 줌으로써 대상자는 담당 간호사와 보호자에게 신뢰를 느껴 불안감이 감소된다.
평가
대상자가 보호자(남편)와 의료인을 통하여 대상자의 상태와 치료에 대하여 설명을 들음

키워드

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