성인간호 정형외과병동 실습-척추궁 절제술 케이스 스터디

소개글

성인간호 정형외과병동 실습-척추궁 절제술 케이스 스터디에 대한 보고서 자료입니다.

목차

#건강사정
#수술후 기록
#투약기록
#간호진단 4개

본문내용

BP
120/60
110/70
120/70
120/80
120/80
P
64
78
92
84
68
R
20
20
22
20
20
T
36.3
37.5
37.8
36.8
36.3
약물을 투여한다.
-Cefamezin, Gallamint
수술이나 도뇨관의 삽입등으로 감염이 발생할수 있으므로 수술부위와 foley, J-P Bag 등을 함부로 만지지 말것을 교육하고 청결을 유지하도록 교육하였음.
진단번호
평 가 내 용
#2
대상자가 교육내용을 숙지하고 이행하였으며 활력징후와 혈액검사상의 수치가 정상으로 돌아오고 감염의 위험성이 없어졌으므로 목표는 달성 되었다.
간 호 진 단
#5 수술과 관련된 낙상위험성
의미있는 자료
[주관적인 자료]
“내가 허리가 아파서 걷는게
영 시원치 않아”
[객관적인 자료]
낙상사정도구 사정--> 고위험군 13점.
9/19 척추궁 절제술,후외방 유합술 시행.
목표
대상자가 병원에서 낙상이 발생하지 않는다.
보호자와 대상자는 안전대책을 파악하고 적용한다.
계획 및 수행
낙상 위험도를 사정한다.
낙상과 관련된 교육을 실시한다.
낙상위험도를 사정하였다.
-낙상사정도구 사정--> 고위험군 13점.
교육내용
- side rail은 환자의 낙상을 방지할수 있는 최우선의 방법이라 말하고
항상 올려놓을것을 교육.
- 거동이 불편하므로 항상 보호자가 도와줄것을 교육.
- 밤에는 활동을 줄이도록 하고, 방해되는 요소는 미리 제거한다.
진단번호
평 가 내 용
#5
대상자가 교육내용을 숙지하고 이행하였으며 입원기간내에 낙상이 발생하지 않았으므로 목표는 달성 되었다.
간 호 진 단
#3 수술과 관련된 배뇨장애
의미있는 자료
[주관적인 자료]
“오줌마려워 죽겠는데 나오지가 않아.”
“나 이거(소변줄) 빼면 안될까?”
[객관적인 자료]
9/19 척추궁 절제술,후외방 유합술 시행.
수술마치고 foley catheter 삽입된상태임.
배뇨량 감소와 함께 배뇨곤란 호소
9/19
(POD#0)
9/20
(POD#1)
9/21
(POD#2)
9/22
(POD#3)
9/23
(POD#4)
In
1100
2920
1310
1850
2150
Out
1015
1856
654
1453
2000
Total
+85
+1064
+656
+397
+150
목표
대상자가 9/22(POD#3)일 이내에 정상적인 배뇨상태로 회복한다.
계획 및 수행
I/O를 사정한다.
소변의 양과 색깔, 투명도, 냄새에 대해 관찰한다.
대상자와 보호자에게 식이요법을 교육을하고
실시한다

.
9/19
(POD#0)
9/20
(POD#1)
9/21
(POD#2)
9/22
(POD#3)
9/23
(POD#4)
In
1100
2920
1310
1850
2150
Out
1015
1856
654
1453
2000
Total
+85
+1064
+656
+397
+150
배뇨를 돕기위해 수분이 많이 함유된 음식의 섭취를 권장하고 교육하였다.
진단번호
평 가 내 용
#3
대상자의 I/O가 정상적으로 회복되었으며, 교육의 내용을 숙지하고 이행하였기에 목표는 달성되었다.
간 호 진 단
#4 혈액손실과 관련된 체액부족 위험성
의미있는 자료
[주관적인 자료]
“수술하고 났더니 힘들고 어지러워”
“선생님 나 창백한거 같지 않아요?”
[객관적인 자료]
9/19 척추궁 절제술,후외방 유합술 시행.
혈액검사
RBC count
2.54
2.85
3.03
Hemoglobin
8.6
9.4
9.7
hematocrit
25.3
27.3
28.4
platelet
201
164
154
목표
대상자가 9/22(POD#3)일 이내에 혈액검사상 정상적인 수치를 유지한다.
계획 및 수행
혈액검사를 실시하고 결과를 사정한다..
약물을 투여한다.
수혈을 실시한다.
혈액손실과 관련된 증상에대해 교육한다.

혈액검사
POD#0
POD#1
POD#2
POD#3
WBC count
7.14
6.75
5.47
8.6
RBC count
2.54
2.85
3.03
4.2
Hemoglobin
8.6
9.4
9.7
12.4
hematocrit
25.3
27.3
28.4
36.6
platelet
201
164
154
232
약물을 투여하였다.
-Voluven
부족한 혈액을 보충하기 위해 수혈을 1회 실시 하였으며
부작용이 있는지 활력징후를 체크하였다.
수술중 혈액손실과 관련된 증상에 대해 교육을 하였으며
침상안정을 취하도록 격려하였다.
진단번호
평 가 내 용
#4
대상자의 혈액검사 수치가 정상으로 회복되었기에 목표는 달성되었다.

키워드

성인간호,   성인,   케이스스터디,   척추,   추간판탈출증,   추간판,   수술간호