국민건강보험법에 대한 전반적인 이해와 문제점 및 개선방안 제언 (건강보험의 성격 및 기능, 목적 및 연혁, 적용대상, 급여의 내용, 보험재정, 이의신청과 심사청구 및 행정소송, 법의 문제점과 개선방안)

소개글

국민건강보험법에 대한 전반적인 이해와 문제점 및 개선방안 제언 (건강보험의 성격 및 기능, 목적 및 연혁, 적용대상, 급여의 내용, 보험재정, 이의신청과 심사청구 및 행정소송, 법의 문제점과 개선방안)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 건강보험의 성격 및 기능

2. 목적 및 연혁

3. 적용대상

4. 급여의 내용

5. 보험재정

6. 이의신청과 심사청구 및 행정소송

7. 법의 문제점과 개선방안
　1) 법의 문제점
　2) 개선방안

본문내용

인의 성명주민등록번호 및 주소
2. 원처분을 행한 자
3. 결정의 주문
4. 심사청구의 취지
5. 결정의 이유
6. 결정의 연원일
* 대통령령이 정하는 분쟁조정위원회의 구성(시행령 제54조)
① 분쟁조정위원회는 위원장 1인을 포함한 15인의 위원으로 구성한다.(제54조 1항)
② 위원은 다음 각호의 자중에서 보건복지부장관이 임명 또는 위촉한다. (제54조 2항)
ㄱ. 4급 이상 공무원으로 재직 중이거나 재직한 자
ㄴ. 판사검사 또는 변호사의 자격이 있는 자
ㄷ. 고등교육법의 규정에 의한 학교에서 사회보험 또는 의료와 관련된 분야에 부교수이상의 직에 재직하고 있는 자
ㄹ. 사회보험 또는 의료에 관한 학식과 경험이 있는 자 중에서 보건복지부장관이 그 자격이 있다고 인정하는 자
(3) 행정소송(제78조)
-공단 또는 심사평가원의 처분에 이의가 있는 자와 제76조의 규정에 의한 이의신청 또는 제77조의 규정에 의한 심사청구에 대한 결정에 불복이 있는 자는 행정소송법이 정하는 바에 의하여 행정소송을 제기할 수 있다.
7. 법의 문제점과 개선방안
1) 법의 문제점
(1)재정안정성 확보의 문제
직장의료보험, 지역의료보험, 공교 의료보험을 통합하여 운영하게 된 국민건강보험은 지역의료보험의 적자를 다른 두 보험이 부담하게 되어 통합과정에서 많은 진통을 겪었다. 직장의료보험가입자는 소득이 투명한 관계로 소득파악이 제대로 되지 않아 보험료를 적게 납부하는 지역의료보험가입가가 부담해야할 보험료를 떠안게 되었다고 생각하게 되었고 이에따라 보험료 부담의 형평성 문제를 제기하게 되었다.
(2) 의료체계의 정비 문제
우리나라 의료기관의 83.5%와 병상의 85.3%가 도시지역에 분포되어 있어 농어촌 지역의 의료기반이 매우 취약하다. 의료시설과 의료인력의 불평등을 해소하기 위한 정책적 배려가 있어야 하고 예방보건의료서비스를 확대하야 한다. 진료권의 설정도 수용자의 욕구와 공급자의 입장을 고려하여 재편성되어야 한다. 현행의 진료권을 고집할 경우 수요자는 양질의 의료서비스를 받기가 어렵고 의료공급자가 도산할 수도 있기 때문이다.
(3) 의료비의 증대문제
노인인구의 급증, 의료기술 수준의 향상, 고액진료비 문제, 급여범위의 확대, 의료급여의 실시 등에 의하여 우리나라의 의료비는 급격하게 증대하고 있다. 특히 의료서비스의 수요자와 공급자 이 양자의 의료비용인식에 대한 무관심이 진료비 증가를 가중시키고 있다. 피보험자가 지나치게 병의원에 의존하고 있고, 의료기관이 병의원의 운영에만 몰두한 나머지 과잉 의료서비스를 공급함으로써 의료비를 증가시키고 있다.
(4) 소득재분배 효과의 문제
의료보험의 일차적 목표가 소득재분배에 있는 것은 아니지만, 의료보험의 급여구조, 보험료부담비율, 관리운영체계 등 이러한 기제는 소득재분배 기능을 제한할 수도 있고, 소득재분배 효과를 높일 수도 있다.
(5) 심사평가체계의 개선
진료비는 월별로 진료가 종료된 다음달 말까지 보험자인 국민건강보험공담에 청구하고, 공담은 요양급여비용의 심사와 요양급여의 적정성에 대한 평가심사 후 조정결과를 통보한다. 이 결과에 대하여 90일 이내에 문서로 이의 신청할 수 있다. 진료비청구의 문제점은 진료행위별수가제에 의하여 진료서비스의 각 단위에 기초한 청구가 매우 복잡하여 소요되는 시간과 인력이 많이 소요된다.
이러한 체계와 관련하여 의료계가 제기하고 있는 문제점은 진료비심사의 공정성, 객관성, 전문성에 관해서 공단의 심사자와 마찰이 계속되고 있다. 적정진료보다는 과잉진료 억제 위주의 보험재정 보호에 치우침으로써 진료의 질에 대한 심사가 거의 이루어지지 않고 있다. 또한 진료비 심사와 진료행위에 대한 평가가 상호 연계되지 않고, 의료 정상화를 위한 유도기능이 미약하다.
2) 개선방안
(1) 재정안정성 확보의 문제
재원조달을 위한 다양한 방법들 중 가장 중요하고 근본적인 방법은 국가 부담금 및 국고지원금의 확대이다. 특히 지역가입자의 국고지원금은 직장가입자나 공교 등과의 보험료 징수의 형평성의 문제에도 필연적이다. 국민의 입장에서는 보험료나 조세 모두가 국민의 부담을 수반하는 것이지만 국고지원금은 국민의 납세저항이 적기 때문에 선택이 매우 용이할 것이다.
지역가입자 중 고소득 자영업자의 소득파악은 매우 중요한 일이 아닐 수 없다. 이것은 보험료 부담의 형평성 문제를 해결하기 위해서도 필요하지만 악화되고 있는 보험재정의 안정성을 확보하기 위해서도 필수적이다. 한편 직장가입자의 피부양자로서 자영소득이 있는 경우 현재 보험료가 면제되고 있으나 부담능력이 있으면 보험료를 부과하는 것이 타당할 것으로 여겨진다.
이외에도 건강보험 재원확보를 위하여 목적세로서 부과하는 방법 등 다양한 방법이 있을 수 있다.
(2) 의료체계의 정비 문제
농어촌 지역주민이 양질의 의료서비스를 신속하게 급여 받을 수 있도록 하기 위해서는 건강보험관리방식을 지역단위 보건의료 공급체계와 연계하여 운영하도록 하여야 한다. 그리고 농어촌 지역에 의료시설을 설치하는 자에 대해서는 각종 사회보험기금을 장기처리로 사용할 수 있도록 이들을 지원하기 위한 방안을 강구하여야 한다.
(3) 의료비의 증대 문제
수진율을 불필요하게 높이고 있는 의료서비스 소비자와 진료의 오남용을 예사로 하는 의료서비스 공급자가 존재하는 한 의료비의 증가는 불가피할 전망이다. 따라서 이 양자가 의료비용 줄이는데 앞장서야 한다.
그리고 적정진료적정부담의 원칙으로 의료서비스가 급여되어야만 과도한 진료비 상승을 억제할 것이고, 더불어 보험재정의 안정을 기할 것이며, 소득에 비해 지나치게 지출되고 있는 진료비를 줄일 수 있을 것이다.
(4) 소득재분배 효과의 문제
우리나라의 현행 의료보험제도는 소득 역진적인 요소를 적지 않게 갖고 있다. 따라서 소득재분배기능을 아울러 제고하는 방향으로 의료보험제도가 운영될 수 있도록 제도개선을 서둘러야 한다. 즉, 소득의 정도에 적절한 보험료부담 비율을 재조정할 필요가 있고, 지역피보험자의 소득을 정교하게 파악할 수 있는 기법을 신속하게 개발하여야 한다.
(5) 심사평가체계의 개선
포괄수가제를 단계적으로 도입확대하여 의료서비스의 질적 향상과 진료비 청구의 효율성을 도모하여야 할 것이다.

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