(중환자간호) 두개내압 상승간호 (두개내압 , 두개내압 감시, 뇌실 외 배액, 두개내압 상승 환자간호)

소개글

(중환자간호) 두개내압 상승간호 (두개내압 , 두개내압 감시, 뇌실 외 배액, 두개내압 상승 환자간호)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 두개내압 --------------------------------------------- P. 3~5
　1. 두개내압의 생리적 기전
　2. 두개내압 상승 요인
　3. 두개내압 상승 증상 및 징후
　4. 뇌탈출

Ⅱ. 두개내압 감시 --------------------------------------- P. 5~8
　1. 두개내압 감시의 필요성 및 적응증
　2. 두개내압 감시의 방법 및 종류
　3. 간호중재

Ⅲ. 뇌실 외 배액 --------------------------------------- P. 8~9
　1. 정의
　2. 적응증
　3. EVD적용 환자간호

Ⅳ. 두개내압 상승 환자간호 -------------------------- P. 9~10
　1. 두개내압 상승 환자의 간호진단
　2. 간호목표
<참고문헌> ----------------------------------------------- P. 10

본문내용

측정에 사용
- 센서는 도관 끝의 압력 민감성 막에 반사된 빛의 양에 따라 변함
(1) 특성
- 분명하고 정확한 두개내압의 곡선을 나타냄
- 뇌실질 조직에까지 장착시킬 수 있음
- 정확한 두개내압을 측정하기 위해 배액을 억제할 수 있도록 잠금장치(stopcock)를 설치하 며 변환기를 조정할 필요 없음
(2) 합병증
- 삽입 후 눈금을 재조절할 수 없으며 압력 이동이 발생할 수 있다.
- 약한 유리 섬유로 만들었기 때문에 쉽게 깨지거나 전위 될 수 있다.
- 삽입 부위로 뇌척수액의 유출이 가능하고 압력이동이 발생할 수 있다.
3. 간호중재
1) 감시장치 설치
- 철저한 무균술하에서 시행
- 삽입 이전에 관류시스템을 세척하고 변환기를 맞추고 경보장치를 설치
2) 감시장치 유지와 합병증 예방
- 삽입부위는 건조하고 밀봉되도록 드레싱을 유지
- 기구의 연결 부위가 빠지거나 파손되는 것을 예방 → 변환기와 압력 튜브를 유지 위함
- 튜브를 침대에 고정시키지 말고 환자의 몸이나 머리 부위에 부착 → 튜브가 힘을 받지 않 도록 함
- 광섬유 두개내압 감시장치의 관 (유리섬유로 만들어져 있음)
→ 압력을 받거나 꼬여서는 안됨
- 기구가 두개골 안에서 느슨해졌는지 관찰
3) 두개내압 파형
- 두개내압 파형(wave pattern)을 분석하고 파동(wave)의 흐름을 평가하는 것은 매우 중요
- 정상 파형 : 평균적으로 15mmHg 범위 내에서 낮게 진폭하고, 각 파형은 최소한 세 정점 (P1,P2,P3)을 가짐
- 비정상파형 : 두개내압 파형의 진폭이 15~20mmHg보다 크거나 심한 변동을 보일 때,
둥근 상승곡선이 나타날 시
a. A wave : 가장 병적인 파형, 두개내압이 50mmHg이상 까지 갑자기 상승하여 2~20분간 지속되는 경우
b. B wave : 20mmHg이하의 기본적인 정상 두개내압에서 발생, 매 30초~2분마다 규칙적 으로 발생, 20~50mmHg의 진폭
c. C wave : 동맥압의 변화와 관련, 20mmHg 이하의 낮은 진폭, 1분에 4~8회 정도 나타 남, 정상에서도 나타날 수 있음
Ⅲ. 뇌실 외 배액 (external ventricular drainage, EVD)
1. 정의 : 폐쇄성 수두증의 외과적 뇌실내에 교정방법 → 뇌척수액을 뇌 밖으로 유출
2. 적응증
① 거미막하출혈과 같이 일시적인 수두증이 있는 경우
② 수두증에 의해 두 개내 고혈압 발생, 의식 급격히 악화 → ICP하강시키는 응급처치
3. EVD적용 환자간호
- 배액관 관리 시 철저한 무균술을 지킨다.
- 배액관이 지시된 높이 이하로 내려가지 않게 한다. 순간적으로 많은 양의 뇌척수액이 배출되어 뇌줄기 탈출이 되는 것을 예방하기 위해 환자를 일시적으로 앉히거나 이동시킬 때는 배액관의 중간 잠금쇄를 잠근다.
- 배액관이 꼬이거나 꺾이지 않았는지 항상 관찰하고 만약 연결부위가 빠졌을 경우 연결 부위 위 부분을 막은 다음 소독된 배액세트로 교환하여 준다.
- 배액주머니 취급 시 환기구(air vent)가 막히지 않도록 정지기를 개방하고 cotton stopper가 젖지 않도록 주의한다. 환기구(air vent)가 막히면 배액주머니 안의 압력이 상승하여 정상적인 배액을 방해할 수 있다.
- 배액주머니에 배액량이 500ml이상 모이면 3-way stopcock 부위를 열어 비워주고, 소독액으로 닦고 거즈로 싸둔다.
- 매일 1회 시술부위를 소독하고 거즈로 교환한다.
- 배액되는 뇌척수액의 양과 색, 혼탁정도를 규칙적으로 사정하고 기록하다.
Ⅳ. 두개내압 상승 환자간호
1. 두개내압 상승 환자의 간호진단
두개내압 상승과 관련된 조직관류장애
호흡양상의 변화와 관련된 기도청결장애
수분제한과 이뇨제 투여와 관련된 체액부족의 위험성
삽관 등의 치료적 행위와 관련된 감염위험성
2. 간호목표
1) 뇌조직관류 유지
- (두개내압 상승 증상) 서맥, 혈압상승이 있는지 관찰
- 두부에서 정맥혈의 배액을 방해하는 활동 피함 →경정맥압과 두개내압을 높이므로
- 환자의 머리를 똑바로 가운데 놓이게 하고, 필요시 경추 collar 부목 이용,
두부를 약간 상승 → 경정맥 배액 도움
- 경정맥의 압박 및 꼬이면 ICP 상승 → 경부의 과도한 회전 및 굴곡 금함
- 과도한 둔부 굴곡 금함 → 복부와 흉부 내 압력을 높여 ICP 상승
- Valsalva maneuver 금함
- 등척성 운동 금함
- 흡인하기 전 반드시 100% 산소로 과다환기 → ambu bag이나 인공호흡기의 한숨장치(sigh mode)를 이용, 흡인은 가능한 1회 10초미만으로 하고 15초초과하지 않음
- 체위 돌릴 때 ICP상승 → 대상자를 돌리는 동안 간호사의 손으로 대상자의 머리 지지
- 간호중재하는 동안 두개내압은 25mmHg이상 상승하지 않게 하고 5분 이내에 기준선으로 돌아와야 할 것
- 정서적 스트레스를 피함, 조용한 환경 제공
- 복부팽만(→복부 내, 흉곽 내, 두 개 내 압력을 증가시킴) notify, 가능한 관장(enema)과 하제 사용을 피함
2) 정상적인 호흡양상의 유지
- 호흡상태 모니터함 (과도환기 → 뇌혈관 수축 → 뇌혈량 ↓, ICP ↓)
- 기도 청결, 기도개방 유지, 기침과 긴장 피함 (기침과 긴장 → ICP 상승요인)
- 침상머리를 높여 뇌정맥 배액을 돕고 분비물 제거 용이하게 함
3) 체액 균형 유지
- 수분 섭취 제한, corticocteroid제제 투여 → 뇌부종 완화
- 이뇨작용 촉진 → lasix, mannitol 투여,
(But, S/E인 울혈성 심부전과 폐부종 발생되는지 관찰)
- 소변 배설량 비중과 요당 측정 → 정상적인 배뇨기능 유지위함
(steroid치료 합병증 : 고혈당증)
- 탈수상태 파악 → 대상자의 피부긴장도, 점막상태, 요삼투압 모니터
4) 감염예방
- 뇌실 내 도관 삽입한 경우 → 뇌막염의 증상과 징후(열, 오한, 경부강직, 두통) 사정
- 뇌실 내 도관의 드레싱 → 항상 건조하게 유지
- 기구를 다루고 뇌실배약 주머니 교환 시 → 무균법 적용
<참고문헌>
1. 김금순 외 11인(2012), 중환자간호, 군자출판사
2. 전시자 외9인(2011), 성인간호학 하 , 현문사

키워드

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