뇌졸중 지주막하 출혈 A+ 받은 케이스입니다.

소개글

뇌졸중 지주막하 출혈 A+ 받은 케이스입니다.에 대한 보고서 자료입니다.

목차

서론
❃ 연구의 필요성
❃ 문헌고찰 좌상, 지주막(거미막)하 출혈

본론
❃ 연구대상과 사례연구 기관, 방법
❃ 사례연구
❃ 대상자의 건강양상
❃ V/S 활력징후
❃ 각 기관별 신체검진
❃ 진단검사
❃ 약물조사
❃ 검사
❃ 영양 사정, 환자 분류 체계, 환자 내역
❃ 낙상 사정 결과 기록지, 욕창사정 기록지
❃ 통증 사정 기록지
❃ 간호 문제list , 우선순위

결론
❃ 참고문헌

본문내용

ay (+) Brain MRI A(-)
어지럼증으로 보나링 추가됨
6/11 억제대 사용함 불안정하면 미다졸람 0.5IV
6/12 MRI 하기 전 미다졸람 0.5@IV 하고 검사
6/13 모티리움, Expain hold
solondo, expain semi, almagel 추가
6/15 대변(+)방광감각훈련 후 19:30 도뇨관 제가(+)
6/18 소론도 3번 1번으로 감량
환자 분류 도구
1. 위생관리 : 부분적으로 도움 침상 외 2점
2. 영양 : 부분적인 도움 필요 2점
3. 배설: 스스로 가능 1점
4. 운동: 부분 도움 보조기구 사용 2점
5. 교육: 처치 설명 2점
6. 정서적지지 : 자신의 상태를 인정 1점
7. 의식 : 지남력, 의사소통 명확 1점, 질문에 대한 반응 시간 걸리고 반복설명 필요함3점
8. 치료, 검사 : 약간의 설명과 준비 필요 2점
9. 투약 : 3회/1일 투약 관찰 2점
10. 측정 관찰 기본 v/s 1점
11. 환자 관리부서 : 필요없음 1점
12. 전동관리 기본 퇴원 교육 : 1점
통증 사정 기록지
날짜
시간
sedation
GCS
통증 사정
코드
사정 점수
위치
양상
빈도
통증중재여부
비약물
6/4
12:22
무
13
W
4
상지
짓누름
간헐적
비약물
Deep breating
Elevation
6/5
08:20
무
15
W
4
상지
쑤시는듯
간헐적
비약물
Deep breating
Elevation
6/6
09:26
무
15
W
4
두부
짓누름
간헐적
비약물
Relaxation
6/7
08:23
무
15
W
4
두부
짓누름
간헐적
비약물
Elevation
Relaxation
6/8
11:27
무
15
W
4
등허리
쑤시는듯
간헐적
비약물
Expressive
therapy
6/9
08:57
무
15
W
4
등허리
쑤시는듯
간헐적
비약물
Expressive
therapy
6/10
08:32
무
15
W
4
두부 등허리
짓누름
간헐적
비약물
Deep breating
Elevation
6/11
11:00
무
15
W
4
등허리
짓누름
간헐적
비약물
Deep breating
Elevation
6/12
11:00
무
15
W
4
등허리
짓누름
간헐적
비약물
Deep breating
Elevation
6/13
11:00
무
15
W
3
등허리
짓누름
간헐적
비약물
Deep breating
Elevation
6/14
11:00
무
15
w
2
등허리
짓누름
간헐적
비약물
Deep breating
Elevation
낙상 사정 결과 기록지
항목
check
항목
점수
나이
0~6세
14
7~59세
0
60~69세
1

70~79세
2
80세이상
3
노쇠한 환자
14
낙상경험

무
0
입원전 6개월 이내
5
입원기간동안 낙상이 발생한 경우
14
배설장애
(배변, 배뇨)

무
0
실금이 있는 경우
2
긴박성 혹은 횟수가 작은 경우
2
실금과 긴박성, 그리고 횟수가 잦은 경우
4
투약
PCA/마취제, 항경련제, 혈압강하제, 이뇨제, 최면제, 설사제, 진정제, 항정신병제
무
0
1가지 복용
3

2가지 이상복용
5
24시간이내 진정제를 이용한 시술을 한경우
7
부착상태
IV라인, Cheast tube, 유치도뇨관, L-tube, hemobac, PTBD 등
무
0
1개
3

2개
5
3개 이상
7
보행능력
비의존
0

보조기구를 이용하여 걷거나 이동 혹은 관리 감독이 필요
2
불안정한 걸음걸이 / 어지럼증
2
시각, 청력 장애로 보행이 영향을 미치는 경우
2
정신상태

정상
0
즉각적인 신체환경의 인식변화
1
충동적
2
자신의 신체장애에 대한 인식 상실
4
총점
12점
0~5점 nowrisk / 6~13점 moderaterisk / 14점이상 High risk
Norton의 욕창 사정 도구
전신 신체상태
정신 상태
활동 정도
가동성 정도
실금 정도
우수 4
정상 4
보행 가능 4
정상 4
정상 4
양호 3
무 감동 3
보행시 도움 3
약간 제한 3
가끔 실금3
불량 2
혼돈 2
휠체어 사용 2
상당히 제한 2
자주 실금 2
아주 불량 1
혼미 1
침대에 국한 1
불가능 1
소, 대변 실금 1
→ 2
→ 3
→ 2
→ 2
→ 4
총점 : 13점
욕창 위험정도 평가
Mobility
완전히 못움직임. 간병인의 도움없이 전혀 자세교환 못함
매우 제한됨. 스스로 약간 가능하나 대부분의지(뒤집기)

약간 제한됨. 스스로 체위변경 가능하나 원할하지못함
자유로움. 스스로 모든 신체위치 변경가능
Nutrition
매우 나쁨 제공된 음식 1/3 이하 섭취 몇숟가락만 먹음
부족한 섭취. 제공된 음식 1/2섭취
적당한 섭취. 제공된 음식 1/2 이상 섭취

좋음. 제공된 음식 대부분 섭취
Friction
shear
문제 있음. 자주 침대나 의자에서 미끄러짐 구축 강직 등
잠정적 문제. 약간의 미끄러짐이 우려됨

문제없음
sensory
완전 못느낌 통증에도 반응 없음
매우 제한됨 통증에만 반응하고 다른 자극에 반응 없음
제한 없음. 항상본인의 불편과 통증을 호소함

Moisture
항상 젖어있음. 대변 소변 조절 못함
약간 젖어 있음 하루에한번이상 린넨 갈아야 함
거의 없음 정상적으로 린넨 교환

Activity
Bed ridden

Chair 의존
가끔 걸음
걸어다님
점수 : 16점 (low risk)
간호 문제 List
피부통합성 장애
불안
감염 위험성
변비
낙상 위험성
급성 통증
부적절한 자가간호
우선 순위
1. 외상과 관련된 급성 통증
2. 부동으로 인한 활동부족과 관련된 변비
3. 부동과 관련된 낙상 위험성
4. 부동과 관련된 피부통합성 장애 위험성
Ⅲ. 결론
참고문헌
저자
발행년도
책 이름
출판사
김금순 외
2012
일곱째판 성인간호학 Ⅱ
수문사
윤가현 외
2011
심리학
학지사
양선희 외
2011
기본간호학
현문사
김조자 외
2008
비판적 사고와 간호과정
현문사
김금자 외
2012
NANDA 간호진단과 중재 가이드 (제2판)
현문사
최순희 외
2010
간호과정
현문사
http://www.druginfo.co.kr/ 드러그 인포 (약물)
http://www.stroke.or.kr/index.html 대한 뇌졸중 학회

키워드

지주막하 출혈,   케이스,   뇌졸중,   뇌출혈