성인간호학실습 간호력 진단 사정(담관암) - 간호력 health history, 신체 검진 기록지 Physical Examination, 진단적 검사 및 약물 및 기타 처치

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성인간호학실습 간호력 진단 사정(담관암) - 간호력 health history, 신체 검진 기록지 Physical Examination, 진단적 검사 및 약물 및 기타 처치에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 간호력 health history

1. 일반적 사항 Personal profile
2. 주호소 Chief complaints
3. 현병력 Present illness
4. 과거력 Past history
5. 심리사회력 Psychosocial history
6. 가족력 Family history
7. 건강 습관(건강의 기능적 양상) History of health pattern Gordon의 11가지 기능적 건강양상 모형에 의한 사정
8. 신체기관별 고찰 Review of systems(ROS)



2. 신체 검진 기록지 Physical Examination

1. 전신의 건강상태 General Survey
2. 피부 The Skin
3. 머리와 목 The Head & Neck
4. Thorax & Lung, Heart
5. 복부 Abdomen
6. 골, 근육계
7. 신경계 Nervous system


3. 진단적 검사 및 약물 및 기타 처치

본문내용

일반생화학검사
검사항목
11/1
11/5
11/10
정상치
단위
임상적의의
Amylase
17
20-150
IU/L
▲췌장염, 이하선염, 십이지장궤양, 췌장두부악성종양, 췌장위종양
▼췌장염, 췌장섬유증과 비후, 간경화, 급성알콜중독, 임신중독증
Lipase
19
5-60
IU/L
▲담도협착,간염,소화성궤양
Glucose
101
70-120
mg/dl
▲당뇨, 요독증, 갑상선기능항진, 비만, 임신, 간질환
▼간장애, 인슐린과잉증
Cholesterol
120-200
mg/dl
▲담도폐쇄, 갑상선기능저하, 당뇨
▼간경변, 영양실조, 갑상선기능항진, 빈혈
LFT
AST
(SGOT)
21
0~35
IU/L
흔히 SGPT와 비교하여 판정
▲ 급성 췌장염, 용혈성 빈혈, 심한 화상, 급성 신장질환, 골근육 질환과 상해, 근육주사 후
▼ 각기병, 당뇨성 케톤증, 임신
ALT
(SGPT)
13
0~37
IU/L
간세포 질환에 예민한 표지, SGOT가 상승된 경우 간질환에 의해 야기되었는지 확인하는 데 유용함
▲ 간실질세포 손상이나 질 환시, 근육주사 후
LDH
0~400
IU/L
▲악성빈혈,심근경색,폐경색,간질환
ALP
(Alk.phosphorus)
51
0~200
IU/L
▲간질환, 골질환
б-GTP
37
8~35
IU/L
▲알콜성간염, 활동성지방간염, 간경변, 지방간, 간암, 각종 간담도질환
Bilirubin
0.5
0~1.5
mg/dl
▲황달, 간염
▼용혈성빈혈
T-Protein
5.9
g/dl
▲
▼
Albumin
3.0
3.3~5.0
g/dl
▲탈수
▼간손상,신증후군,단백손실,화상
globulin
2.9
2~3.6
g/dl
A/Gratio
1.0
1.5~2.5
RFT
BUN
18
0~27
mg/dl
Creatinine
0.8
0.4-1.3
mg/dl
▲신혈류량감소,신사구체여과감소,울성심부전
▼근영양실조, 간장애, 요붕증
Cardiac profile
▲
▼
Myoglobin
343
ng/ml
CK-MB
3.3
ng/ml
Triponin Ⅰ
0.04
ng/ml
LUC
45
%
Basophil
95
%
Eosi
▲5.9
%
Mono
4.1
%
Lymphocyte
▼17.7
%
Neut
▲70.3
%
MPV
7.9
fL
PDW
15.6
fL
PLT Count H
6363
10^3/ul
갑상선 기능검사
TSH
0.21
uIU/mL
T3
67.36
ng/dl
FREE T4
1.16
ng/dl
혈액응고검사
검사항목
11/1
정상치
단위
임상적의의
PT
76
%
응고기전에서 외적 체계와 일반적인 통로의 적절성 여부를 평가하기 위해 이용.
▲ 간세포질환(경변증, 간염, 신생물 침입 등), 폐쇄성 담관계 질환(종양으로 인한 2차적인 담관 폐쇄, 담석, 혹은 약물이나 패혈증으로 인한 2차적인 담즙 분비 정지 등),
Coumarin 섭취(항응고제로서 혈전 색전성 질환 환자의 혈액응고 방지위해 사용)
aPTT
43.8
0~45
25-40sec
▲혈우병, 비타민K결핍,간질환,DIC
▼암, DIC초기, 급성출혈직후
BT
0~5
1-4min
▲자반증, 혈소판 감소
CT
6-13min
▲혈액질환, 여러 가지 혈액응고인자결핍
뇨일반검사
검사항목
11/1
임상적의의
Routine UA screening
pH
6.5
▲알칼리증(대사성, 호흡성), 요로 감염, 지속적인 이뇨제 치료, 쿠싱증후군, 식이(야채, 감귤류)
▼phenylketonuria, 식이(육류, 단백식이), 산증(대사성, 호흡성)
Leukocyte
(++)
▲신장 혹은 요로계의 감염
▼신 이식 수술 후 거부반응, 면역억제제 사용
Nitrite
(-)
▲요 중 세균이 100000(105)/mL 또는 그 이상 있을 때
Protein
(+/-)
▲사구체신염, 전신성 홍반성 낭창, 신증후군
Glucose
(-)
▲당뇨병, 임신, 흥분과 스트레스
Ketone
(+++)
존재; 당뇨병, 기아
Urobilinogen
(+/-)
▲용혈성 황달 및 간실질성 황달
Bilirubin
(+)
▲간질환
Blood
(+/-)
(+); 수혈 반응, 용혈성 빈혈, 화상
RBC
1~4
▲사구체 신염, 신우신염, 방광염, 결석, 종양
WBC
5~9
▲신장 혹은 요로계의 감염
▼신 이식 수술 후 거부반응, 면역억제제 사용
SG
1.016
▲수분 섭취 감소, 탈수, 조영제 사용
▼수분 섭취 증가, 요붕증
volume
▲신기능이상, 혈액농축 장애, 다뇨, 이뇨제 치료
▼신기능장애, 요정체, 핍뇨, 무뇨, 땀 많이 흘림
Odor
(-)
과일향; 당뇨 신내; 당뇨
썩는 냄새; 요로계 염증
지린내; 폐쇄성 방광염, 신우염
color
amber
정상; 미색, 호박색, 무색
비정상; 적색, 갈색(혈뇨), 황색, 놀색, 황갈색(담즙존재)
turbidity
clear
정상; 투명
혼탁; 농, 혈액, 상피세포 존재
clarify
clear
▼신기능저하(사구체 여과율, 세뇨관 배설능력 저하)
Epi cell
<1
정상; 약간의 편평 상피세포 출현
비정상; 원형, 방추형, 유미 등의 상피세포가 나올 경우 병변 의심, 다량의 편평 상피세포 출현
cast
<1
>2; 요정체 또는 정지, 염증, 요로감염, 요로폐쇄, 신장애, 요세관 상피의 지방변성, 사구체 출혈, 사구체신염, 만성신염
crystal
-
▲신결석, 통풍(요산염결정체), 부갑상선 기능항진증(인과 칼슘수산염결정체)
bacteria
-
▲요로감염
pathologic cast
-
▲신부전
동맥혈 가스분석 검사
검사항목
11/3
정상치
단위
임상적의의
pH
7.43
7.35~7.45
▲알칼리 수소이온 농도 감소
▼산성 수소이온 농도 감소
PCO2
28.9
35~45
mmHg
▲호흡성 산증, 과잉 탄산 대사성 알칼리증
▼호흡성알칼리증, 과도환기, 대사성산독증
PO2
64.1
80~100
mmHg
▼산소부족
HCO3-
19.4
22~26
mEq/L
▲대사성알칼리증, 호흡성산증
▼대사성산증, 호흡성알칼리증
O2 Sat
94.3
95~100
%
▲과호흡
▼과소호흡
특수검사
검사
결과
chest PA
chest Lat
Abdomen E/S
Abdomen Supine
ECG
경흉부초음파 (TTE)
Abdomen and Pelvis
CT

키워드

성인간호실습,   간호진단,   간호사정,   간호력,   담관암 연구,   투약,   성인간호진단사정