[ICU 간호과정] 진단명 : scalp wound infection / 주호소 : fever. op wd infection

소개글

[ICU 간호과정] 진단명 : scalp wound infection / 주호소 : fever. op wd infection에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1.서론
　1) 연구목적
　2)연구기간 및 방법
　3) 문헌고찰

Ⅱ. 본론
　1) 간호사정
　　① 개인력
　　② 간호력
　　③ 건강력
　　④ 신체검진
　　⑤ 진단을 위한 검사
　　⑥ 치료 및 경과
　　⑦ 주관적, 객관적 자료분류(간호진단 근거)
　2) 간호진단
　3) 간호계획
　4) 간호수행
　5) 평가

Ⅲ.결론

*참고문헌

본문내용

.
Dipexin투여 후 체온이 낮아지는 것을 관찰 할 수 있다.
⑦ 수건을 이용하여 얼굴과 팔, 다리를 닦아주었으며, 배설 후에는 회음부를 청결히 하였다. 또한 유치도뇨관 카테터 부위를 소독솜으로 하루에 1번 시행하는 것을 관찰하였다.
⑧ 대상자의 소변양상을 관찰 하고 bag은 땅에 닿이지 않으면서 대상자의 몸보다 낮은 위치인 침상아래에 걸어두었다.
- 대상자의 소변양상은 탁한 노란색을 띄며 3/5일 라인에 찌꺼기 같은 것이 관찰되었다.
⑨보호자 면회를 pm 1:00~1:30 PM:7시~7:30으로 1일 2회 30분씩으로 제한하였다.
- 보호자들은 대상자의 면회시에 보호자용 가운을 입고 중환자실로 들어왔다.
①대상자는 욕창부위가 3단계로 진행이 되고있었다.
②대상자는 중환자실에 있는 동안 계속 CBC & UA 검사 소견에서 비정상적인 검사소견을 보였다.
번호
간호진단
(의미 있는 자료)
간호목적
기대되는 결과
간호계획
간호수행 및 이론적 근거
평가 및 재계획
#3
「비효율적 기도청결과 관련된 뇌압 상승의 위험성」
객관적 자료:
* 직접적 요인
-관련요인
①객담과잉생산
-1회 suction 시 30cc 정도 많은 양의 객담 배출.
②E-T tube 삽관
-기관 내 삽관은 ICP를 증가시킬 수 있다.
③CT : Brain
-ventricle에 hyperdense hemorrhage 있음
* 간접적 요인
- 관련요인
④PCO2 48mmHg로 증가 (정상치 35-45)
⑤PO2 70.9mm
Hg로감소
(정상치 95-100)
간호목적:
대상자는 내압이 정상으로 유지된다.
기대되는 결과:
뇌압 상승
조절
①
대상자는 16일까지 두개내압 상승의 주증상인 고열, 오심, 구토가나타나지않는다.
②대상자는 GCS 점수가 15점으로 유지 된다.
정상적인
호흡 양상
①대상자는 16일까지 ABGA 상 PCO2 수치가 정상으로 유지한다
②대상자는 객담 배출이 용이하다.
③대상자는 얕고 빠른 호흡을 하지 않는다.
두개 내압 상승 조절
① 대상자의 두 개내압 상승의 증상을 사정한다.
② 대상자의 체위는 30도 정도의 반좌위로 유지시킨다.
③ 필요시 대상자에게 억제대를 적용한다.
④동공 반응을 사정한다.
⑤ V/S을 1시간마다 체크한다.
⑥ 필요시 처방된 약물을 투여한다.
효율적 호흡 관리
① 대상자의 ABGA 검사 결과를 확인한다.
② suction 시 대상자의 반응을 잘 살펴본다.
③ 호흡음, 깊이 등의 호흡양상을 한시간마다 사정한다.
④ 처방된 산소를 공급한다.
효율적 객담 배출
① 객담의 양, 질 및 색을 관찰한다.
② 적절한 습도를 유지하기 위해 가습기를 제공한다.
③ 심호흡을 하도록 지지한다.
④ 정맥으로 H/S, H/D의 fluid를 공급한다.
⑤ 필요시 처방된 약물을 투여한다.
두개 내압 상승 조절
① 대상자의 두 개내압 상승의 증상을 사정하였다.
** 대상자는 feeding 시마다 ‘꺽꺽’ 소리를 내며 오심증상 보임. 그 외 구토, 두통 등은 보이지 않았다.
② 대상자의 체위는 30도 정도의 반좌위로 유지시켰다.
⇒ 대상자의 체위를 엎드려 눕는 자세와 목의 굴곡(경정맥을 압박해 뇌압을 상승시킴)과 심한 둔부의 굴곡(복압/흉강내압을 상승시켜 뇌압상승을 유발)을 시키는 자세는 피하고, 대상자의 머리쪽은 20~30도 정도 상승시키도록 한다.
③ 필요시 대상자에게 억제대를 적용하였다.
⇒ 대상자에게 자꾸 상체를 일으키고, 많이 움직여 뇌압 상승을 예방하기 위해 양쪽 팔목과 오른쪽 다리 그리고 상반신 억제대를 적용하였다.
④ 동공 반응을 사정했다.
⑤ V/S을 1시간마다 체크하였다.
⑥ 필요시 처방된 약물을 투여하였다.
효율적 호흡 관리
① 대상자의 ABGA 검사 결과를 확인하였다.
** 대상자 결과
pH7.481(7.38-7.44)
PCO2 32.0 (35-40mmHg)
PO2 65.4 (95-100mmHg)
HCO3 23.4(22-26mmol/L)
⇒ ABGA 상에서 PCO2의 상승은 뇌혈관을 확장시켜 뇌혈류량을 증가시키며, 이는 결국 두 개강내압을 상승시킨다.
② suction 시 대상자의 반응을 잘 살펴본다.
③ 호흡음, 깊이 등의 호흡양상을 한 시간마다 사정하였다.
** 대상자는 호흡음에서 여전히 rale과 wheezing이 들렸으며 복근을 사용하였고,얕고 빠른 호흡 상태였다.
④ 처방된 산소를 공급하였다.
** 대상자에게 O2 catheter를 사용하여 5ℓ의 산소를 공급하였다.
효율적 객담 배출
① 객담의 양, 질 및 색을 관찰하였다.
② 적절한 습도를 유지하기 위해 가습기를 제공하였다.
⇒인공기도관을 통해 상기도가 우회하게 되면 제거하기 어려운 건조하며 진한 분비물이 생기게 된다. 이러한 합병증을 줄이기 위해 흡기를 덥혀주고 가습시키는 것이 필요하다.
③ 심호흡을 하도록 지지하였다.
⇒ 효과적인 기침을 유발시키는 첫 번째 단계는 심호흡을 하도록 하는 것이다.
1, 대상자는 두 개내압 상승의 증상(고혈압, 고열, 오심, 구토, 두통)중에서 feeding 시 마다 ‘꺽꺽’ 소리를 내며 오심 증상 보였으나 그 외 구토, 두통 등은 보이지 않았다.
3. 대상자는 pupil이 정상인 isocoria 2+/2+ 로 유지 되었다.
Ⅲ.결론
본인은 이 환자를 간호사례연구 대상자로 선정하여 계속적인 치료과정에 참여함으로써 문제를 해결하기 위하여 나름대로 간호계획을 세우고 실천하였다. 서울이대목동병원이라는 큰 규모의 병원의 NCU에서 실습을 하게 되어 이론면에서나 기술면에도 부족한 점이 많았지만 한 대상자를 case로 정하여 의료인들과 함께 치료과정을 적용하여 대상자가 욕창이나 감염위험성방지와 기도유지를 도울 수 있었다. 의식이 없는 환자이지만 차츰 좋은 경과를 보이면서 보람을 느낄 수 있었다.
*참고문헌
▶ 김조자 외(1993), 간호진단과 계획, 대한간호협회
▶ 유해영(1999), 최신임상간호메뉴얼, 현문사
▶ 손경애 외(1998), 임상검사와 간호, 수문사
▶ 김명자 외(2001), 기본간호학 상 하, 현문사
▶ 서문자 외(2000), 성인간호학 하Ⅱ, 수문사
▶ 성인 실습 지침서
▶최신기본간호학 상권 김명자,박형숙 외-현문사

키워드

두부외상,   간호진단,   간호수행,   NICU,   간호학,   간호중재,   두피