간경변증(LC : liver cirrhosis) 대상자에 대한 사례연구, 케이스 스터디 CASE STUDY - 진단명 : Liver cirrhosis, TB meningocehalitis, ginrival bleeding

소개글

간경변증(LC : liver cirrhosis) 대상자에 대한 사례연구, 케이스 스터디 CASE STUDY - 진단명 : Liver cirrhosis, TB meningocehalitis, ginrival bleeding에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ.서론

Ⅱ.문 헌 고 찰
1) 질병의 정의 및 원인
2) 질병의 병리기전
3) 진단방법
4) 증상
5) 치료와 간호
6) 예후


Ⅲ. 간호과정
①간호사정
1)자료수집
②활력징후/Sao2, Urine
③가족사항 및 병력
④과 거 력
⑤NANDA 13가지 영역에 대한 간호력
⑥대상자 신체 위험성
⑦진단 검사
⑧경구, 비경구적 투약 및 정맥주입 약물
⑨수혈
2) 자료분석(주/객관적 자료)

2. 간호진단

3.간호계획
＃1.복수와 관련된 간기능 손상
＃3.부동자세/실변과 관련된 피부손상
＃2.기생충 망상과 관련된 낙상위험성

Ⅳ. 결론 및 평가

본문내용

3.부동자세/실변과 관련된 피부손상
사정
주관적 자료
대상자,침상안정 중으로 활동에 제한 있으심.
대상자,대변을 스스로 해결하지 못하며 기저귀로 받아내고 계심.
객관적 자료
영역
대상자평가
점수
Mobility
약간제한됨, 스스로가능하나 원활치 못해 도움필요
3점
Nutrition
매우나쁨, 제공음식 1/3이하섭취, 금식 5일이상 IV유지
1점
Sensory
제한없음, 항상 본인이 불편 통증호소
4점
Moisture
자주젖음, 자세교환시(2hr)린넨교환 대변,소변을 24시간에 최소 1회실금
2점
Activity bed ridden
1점
총 점
11점
고위험군sacrum, spinous process
욕창점수
→대상자sacrum, spinous process에 피부손상 생김(발적, 피부 벗겨짐)
관찰
mental state : irritable
기저귀 착용 중
등이 땀으로 차 있음
부동된 자세 유지로 체중으로 인한 피 부압박이 있음
신체사정
시진 : 기저귀를 차고 있어 대소변으로 인한 자극으로 주위의 피부가 빨갛게 발적됨
촉진 : 피부가 습하고 끈적거림
진단
부동자세/실변과 관련된 피부손상
목표
단기목표 : 피부 발적이 감소할 것이다.
장기목표 : 더 이상 피부 손상 나타나지 않고 깨끗하게 유지 될 것이다.
계획
피부상태를 사정한다.
피부를 청결하게 유지하고 건조시킨다.
반창고 사용을 최소한으로 줄이고 반창고 제거 시 피부손상에 유의한다.
피부 자극요인을 감소시킨다.
대상자의 기저귀를 자주확인하여, 대변시 빠른시간내에 교체한다.
하루에 세 번 NCCU care 시 피부손상 주위를 마사지 한다.
대상자의 체위를 2시간에 한번씩 바꿔준다.
수행
대상자의 피부상태를 사정하였다(대상자의 scarum부분에는 피부가 벗겨져있고,spinous process 부분은 발적되어있다)
간호 수행 시 마다 반창고 부착 부위, 기저귀와 닿은 부분의 피부 상태 등을 사정하였다.
대상자의 욕창생긴부분을 끓인 물에 적신 거즈로 sponge bath를 시행하였다.
기저귀 교환 시 대소변을 깨끗하게 닦아주었다.(물티슈로 깨끗이 딱은후,기저귀를 교환해주었다)
간호 제공시 가위 사용하지 않고, 손톱이나 날카로운 기구로 인한 피부 손상을 방지하였다.
대상자 손상 피부에 푹신한 메디폼으로 그부위에 자극이 감소되도록 하였다.
대상자의 침대매트를 공기매트로 바꿔주었다.
평가
대상자의 발적부위 자극을 감소하므로 인해 발적부위가 현저히 감소하였고, 피부가 벗겨진 부위는 계속적인 드레싱과 care로 인해 더 이상의 피부손상이 일어나지 않았다.
사정
주관적 자료
“내가어제 벌레한마리를 등에넣어놨어, 근데 그게 새끼를 까가지고 등에 벌레가 버글버글거려”
“어이~어이!! 벌레좀 치워줘”
반좌위로 앉아계실 때, 환촉 느끼셔서 침상밖으로 나오시려고함.
등이나, 둔부쪽을 계속 손으로 저으시며, 무엇인가를 떼어내는 듯한 모습보이심.
객관적 자료
낙상점수
8/4일~8/28일까지 낙상위험 평가 4점(Low risk)
8/30~9/9일까지 10~15점(Moderate risk)
9/11~10/4일까지 24점(high risk)
→대상자 GI→NCCU로 refer되기 전에 병동 에서 대상자 낙상 하여 left arm 쪽에 타 박상 입으심.
진단
기생충 망상과 관련된 낙상위험성
목표
대상자가 환촉을 느끼지 않으며 그로인해 낙상하지 않는다.
계획
대상자의 환촉의 증상에 대해 사정한다.
대상자의 환촉 부위를 격렬하게 긁거나, 자해하는지 사정한다
대상자의 환촉 부위의 상처 여부를 사정한다.
대상자가 환촉증상이 심할 경우 억제대를 착용한다
환촉이 대상자를 괴롭힐때마다 간호사를 부르도록 한다.
대상자의 느낌을 표현하도록 한다.
침대의 바퀴 고정 여부를 확인하고, 고정시켜 놓는다.
수면 시나 평상시에 침대의 side rail을 올려준다.
대상자에게 낙상의 위험성을 설명한다.
수행
대상자의 환촉증상에 대해 사정하였다(대상자 등쪽에 벌레들이 기어다니 고 자신의 몸에서번식한다고 느끼고 계심)대상자의 환촉부위를 사정하였다(대상자의 등쪽은 긁어서 붉적하였고, 손 톱자국이 있었음)
환촉증상이 또 나타날 경우 불러달라고 하였다(“또 무언가 느껴지시면 저를 불러주세요”)
침대는 항상 잠궈놓았다.
side rail은 care 중 빼고는 항상올려두었다.
대상자에게 낙상 경우 신체의 손상 위험성에 대해 설명하였다(“아버님, 이렇게 매달려 계시다가 떨어질 경우 다칠수 있으셔요”)
대상자의 증상이 심해져, 양팔의 억제대를 적용하였다(억제대 사용에 대하 여 보호자에게 설명드렸고, 순환을 위해 2시간에 한번씩 풀어둠)
평가
대상자 환촉에 대한 증상은 여전하였으나, 환촉이 느껴질 경우 간호사를 부 르는 모습을 보이셨고, 낙상은 일어나지 않았다.
＃2.기생충 망상과 관련된 낙상위험성
Ⅳ. 결론 및 평가
예전부터 관심이 많았던 간경화인데 이번 기회로 확실히 공부 할 기회가 생겨서 좋았다. 환자의 mental change로 인해 직접 이야기를 나누면서 실습할 기회는 많지 않았기 때문에 나의 케이스 환자께 병에 대해서 설명하는 것과 이해시키는 것과 이 병이 어떤 특징이 있으며 예후가 어떤지 말하는 것이 정말 힘들었다.
이번 case study를 마무리 하면서 역시 또 느끼는 것은 예방,예방,예방이다. 자신의 몸을 확실히 알고 환경에 대해서 적응하고 자기 몸을 컨트롤 할 줄 아는 사람은 정말 건강할 것이다.
case 공부를 하면서 무슨 질병이든 간에 예방을 한다는 것이 참 중요하다는 것을 다시 한번 느끼게 되었고 질병 무서움과, 질병에 걸릴 수 있는 주요인들에 대하여 잘 알고만 있는 것보다는 그것을 예방할 수 있는 실천 또한 중요하다는 것도 알게 되었던 것 같다.
※참고문헌
최순희 외 9명(2010. 3. 10) 간호과정
박창수 외 (2010. 8. 5) 병리학
송경애 외 10명(2009. 8. 28) 기본간호중재의 적용
이향련 외 7명(2011. 1. 28) 성인간호학1
이향련 외 7명(2011. 1. 28) 성인간호학2
http://www.kimsonline.co.kr/ 킴스온라
Why, What&how 왜, 무엇을&어떻게<성인.아동간호학> -도서출판의학서원

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