노인간호학 뇌졸중(CVA, Cerebrovascular accident) Case study

소개글

노인간호학 뇌졸중(CVA, Cerebrovascular accident) Case study에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 일반적 정보

2. 병력

3. 사례환자의 질병 기술

4. 신체 검진
1) 활력징후
2) 의식
3) 영양
4) 배설
5) 피부
6) 의사소통
7) 감각기능
8) 반사기능
9) 운동
10) 수면
11) 정서
12) 인지/지각
13) 지지체계

5. 임상검사

6. 약물

7. 간호과정
1) 간호진단목록 및 우선순위 설정
2) 간호과정

본문내용

보호자만의 시간을 제공하였음
6. 필요 시 진통제 추가 처방 가능함을 알리고, 통증이 심해지기 전에 prn 진통제 요청하라 교육함
심한 통증은 조절하기가 더 어렵고,
불안과 피로를 더한다.
(기본간호학Ⅱ 8th edition, 현문사, 509p)
<관찰> 통증 증가 시 표현하도록 교육하는 것 관찰 하였으며,
통증에 따라 진통제 추가 처방 가능함을 알리는 것을 관찰함
평가기준
평가
1. 통증 척도를 1점/10점 이하로 유지하고 있는가?
2. NRS 2점 시, 비약물 중재를 통해
2시간 이내에 1점으로 완화 되었는가?
3. 매 duty 및 필요 시 마다 통증을 사정하였는가?
매 시기마다 다르지만 보통 ‘2점 참을만하다’라고 말하고 있음
p.r.n 진통제 사용 보다는 주로 비약물 중재를 사용했으며,
드레싱 교환 중이거나, 특정 체위를 지속적으로 유지했을 때를 빼고는
환자가 통증을 느끼지 않았음
3. 매 Duty 변화 시 마다 RN이 통증 사정 하는 것 관찰 하였고,
필요 시 추가적으로 그리고 SN이 통증 사정 수행하였음
날짜
번호
간호진단
4/28~4/30
⑤
실금 및 지속적 신체 부동과 관련된 피부손상
(변화된 표피와 진피, 변화된 표피 혹은 진피)
주관적 자료
객관적 자료
4/28 대상자 사정 시, "배ㅇㅇ님, 욕창은 없으시죠?" 라고 물었더니,
"아니, 욕창 있지. 여기 엉덩이에 있어"라고 대답함
<기록지> 508호 - 배ㅇㅇ
- 대변은 가끔 실금하며, 소변은 자주 실금함
- 왼쪽 편마비와 다리통증으로 간병사 에게 무게를 실어 상체를 일으키고, 베게 등의 지지대가 있어야 자세 유지가 가능하다.
<관찰> 매일 아침 9시, RN의 엉덩이 욕창 드레싱 교환 관찰
목표
<장기> 피부와 점막의 구조적인 완전함과 정상적인 생리적 기능을 갖는다.
<단기> 적절한 실금 관리를 통해 피부 감염을 예방한다.
주기적인 체위 변경 및 지지기구 사용을 통해 압박을 완화한다.
간호계획 및 중재
이론적 근거
수행
2시간 마다 체위변경을 시행한다.
완전한 피부의 유지를 위해 체위변경 계획을 세운다.
(기본간호학Ⅱ 8th edition, 현문사, 207p)
<관찰 및 수행> 간병사 및 대상자의 도움으로
2시간 마다 체위변경 하는 것 관찰 및 수행함
2. 하루 1번 드레싱을 교환한다.
상처 관리를 위한 표준임상지침 -
매일 그리고 필요시 마다 드레싱을 교환하고,
건조하고 깨끗한 드레싱을 유지한다.
(기본간호학Ⅱ 8th edition, 현문사, 207p)
<관찰> 매일 오전 9시 경,
욕창 부위 드레싱 교환한 후 거즈 대어주는 것 관찰함
(생리식염수로 상처를 세척하고 닦아낸다)
3. 드레싱 교환 시,
상처를 관찰한다.
매일 상처를 관찰하고 감염에 대한 증상과 징후를 보고한다. (발적, 동통, 열감, 배액, 발열 등)
(기본간호학Ⅱ 8th edition, 현문사, 207p)
<관찰 및 수행> 매일 드레싱 교환 시(오전 9시),
전 드레싱과 환부를 관찰하는 것 관찰 및 수행하였으며, 체온(감염 징후)측정을 수행함
4. 기저귀 사용 중인 대상자가
소변/대변을 보았는지 주기적으로 확인하고, 발견 즉시 치워주도록 한다.
실금으로 인한 습기는 피부 침연을 촉진하여, 보다 더 쉽게 표피가 짓무르게 하고 상처가 생기게 한다.
(기본간호학Ⅱ 8th edition, 현문사, 193p)
<관찰 및 수행> 대상자에게 변을 볼 시 자가보고 하도록 교육하였으며, 간병인이 1시간 마다 기저귀 확인하는 것과 발견 즉시 변 치우는 것 관찰함
5. 주기적으로 환자 침상의 주름과 환복의 주름을 펴준다.
마찰로 인하여 피부의 표면이 벗겨질 수 있다.
(기본간호학Ⅱ 8th edition, 현문사, 193p)
침상 부분은 피부 손상을 예방하기 위해 부드럽고 단단하며 주름이 없도록 한다.
(기본간호학Ⅱ 8th edition, 현문사, 208p)
<관찰 및 수행> 체위 변경 시, 시트 변경 시 마다 침대 시트 주름 펴주는 것을 관찰 및 수행하였고, 체위 변경 시 환복 주름이 펴지도록 하는 것 관찰 및 수행함
6. 식이 상태를 확인하고,
식이 교육을 진행한다.
특히 단백질, 탄수화물, 수분, 비타민 C의 부적절한 섭취는 욕창 발생을 촉진시킨다.
(기본간호학Ⅱ 8th edition, 현문사, 193p)
<관찰 및 수행> 오전 Rounding 시, 간병인과 대상자를 통해 간호사가 삭이 상태 확인하는 것을 관찰하였으며, 단백질 및 수분 섭취를 격려함
7. 일상생활에서 자극과 건조를 최소화한다.
자극과 건조를 최소화하고 피부의 자연 방어벽을 파괴하지 않도록 한다. 또한 피부의 건조와 자극을 줄 수 있는 뜨거운 물의 사용을 피한다.
(기본간호학Ⅱ 8th edition, 현문사, 208p)
<관찰 및 수행> 목욕 및 개인위생 시 간병인이 뜨거운 물 피하는 것 관찰하였으며, 목욕 후 습윤 로션을 발라주는 것 관찰 및 수행함
8. 지지기구를 사용한다.
대상자가 침상이나 의자에서만 생활하게 된 경우, 폼, 젤, 공기 또는 이것을 혼합하여 만든 베개 등과 같은 압력을 줄이는 기구들이 사용될 수 있다.
(기본간호학Ⅱ 8th edition, 현문사, 210p)
<관찰 및 수행> 체위 변경 시, 체위를 고정할 수 있도록 베개를 사용해 지지해주는 것 관찰 및 수행하였으며, air mattress사용 권유하는 것 관찰함
평가기준
평가
1. 적절한 기구와 기술을 사용 했는가?
2. 실금을 조절하고, 대상자의 피부를 보호하기 위해 적절한 방법이 사용되었는가?
3. 체위변경 계획이 지켜졌는가?
1. 좌측 편마비에 맞는, 규칙적인 체위변경 제공하며 적절한 지지기구를 사용하였고, 자극, 건조, 마찰의 최소화를 간호계획을 세우고 제공하였으며, 멸균적인 드레싱을 제공함
2. 실금을 주기적으로 확인하고, 습기 및 감염 제거를 위해
주기적으로 청결 간호 제공함
3. 2시간마다 체위변경 이루어지고 있음
<출처> NANDA - Nursing Diagnosis(2012-2014)
약학 정보원
대한 의학회
대한 뇌졸중 학회
건국대학교 홈페이지
서울아산병원 홈페이지
기본 간호학 8th edition, 현문사
노인 간호학, 박명화 외 4명 저, 정담미디어, 2010.3

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