목차
문헌고찰
대상자사정
Lab 결과
약물
간호과정
대상자사정
Lab 결과
약물
간호과정
본문내용
기능장애, 신부전, 울혈성심부전, 말단비대증
감소 : 근이영양증, 요붕증
Alb
2.47↓
3.5-5g/dL
증가 : 쇼크
감소 : 출혈
AST
70↑
10-35IU/L
간, 심장, 골격근에 분포하여, 세포가 손상받으면 혈청내로 유출되는 효소
ALT
61↑
0-40IU/L
조직에너지를 생산하는 효소로서 AST와 달리 세포질 내에 풍부하고 신장, 심장, 골격근에 분포되어 있으며, 급성 간세포 손상시 예민한 지표
Na
146↑
135-145mEq/L
나트륨농도의 상승 : 수분결핍, 요붕증 감소로 고지혈증
나트륨농도의 감소 : 고단백혈증, 고혈당, 심부전, 간병변
K
4.1
3.5-5.5 mEq/L
칼륨농도의 상승으로 급.만성 신부전, 산혈증, 인슐린결핍 ->Heparine 치료
칼륨농도의 감소로 구토, 설사, 하제과잉, 악성고혈압 -> 갑작스런 k변화는 심장마비
Cl
102
98-110mEq/L
-고염소증 : 설사
저염소증 : 구토, 위액상실
간호진단1. 폐렴으로 인한 호흡곤란과 관련된 가스교환장애
폐렴으로 인한 호흡곤란과 관련된 가스교환장애
의미있는 자료
S
V/S 측정시 대상자가 숨을 쉴때마다 인상 찡그림이 관찰됨
V/S 측정시 대상자가 숨을 거칠게 몰아쉬는 것이 관찰됨
RR : 3/9 3PM RR 38 4PM 36 5PM 37 6PM 35
ABGA 수치(3/10)pH
7.465↑
7.35-7.45
PCO₂
53.2↑
35-45mmHg
PO₂
49.1↓
80-90mmHg
BE
13.8↑
0-4mmol/L
HCO₃
37.8↑
23-29
O₂sat
94.2%
94-100%
단기목표 : 대상자의 호흡곤란 증상이 사라진다.
장기목표 : 대상자의 ABGA 수치가 PCO₂(35-45mmHg) PO₂(80-90mmHg) BE(0-4mmol/L) HCO₃(23-29)이내로 들어온다.
계획
이론적근거
활력징후를 주기적으로 측정한다.
질환의 진행과정을 사정하고, 합병증의 초기증상을 발견하기 위해 활력징후의 측정과 흉부의 청진을 계속적으로 실시해야 한다
호흡양상(횟수, 깊이, 호흡시 드는 노력, 부속근의 사용 등)을 사정한다.
ABGA 검사 결과를 자주 확인한다.
검사결과의 지속적인 사정은 질병 진행과정을 파악하는데 도움을 준다.
호흡하기 좋은 체위를 제공한다.
폐를 확장시켜 호흡을 용이하게 하고 횡격막에 대한 복부장기의 압력을 감소시킨다.
청색증 여부 관찰을 적용한다.
청색증은 피부와 점막이 푸른색을 나타내는 것으로 해당 부위의 작은 혈관에 환원혈색소(reduced hemoglobin)가 증가하거나 산소 포화도가 떨어져서 나타난다.
불필요한 움직임은 제한하며 에너지를 보존한다.
산소요구량을 감소시키기 위함이다.
수행
호흡하기에 가장 편안한 자세로 침상을 올려서 반좌위를 취할 수 있도록 하였다.
By SN
ABGA 검사결과를 지속적으로 사정하였으며, 검사결과 PCO2, PO2, HCO₃수치가 정상수치보다 높거나 낮게 나옴을 관찰하고 호흡양상을 사정하였다..
By RN
Dr의 처방에 따라 V/S를 1hrs로 측정하였다.
By SN
환자의 에너지를 보존하고 안정을 도모하기 위해 불필요한 움직임은 삼가도록 하였다.
By SN
입술, 손톱, 귀, 광대 부위의 피부색을 사정하고 차가운지 만져보고 Pulse oximeter를 이용해 산소포화도를 측정한다.
By SN
평가
ABGA가 3월 12일자 검사 수치로 보았을 때 정상범위에 아직 들어오지 못했다.
pH
7.445
7.35-7.45
PCO₂
48.2↑
35-45mmHg
PO₂
49.3↓
80-90mmHg
BE
11.8↑
0-4mmol/L
HCO₃
35.8↑
23-29
O₂sat
96.2%
94-100%
3/12
대상자의 ABGA 수치를 정상치에 들어오게하고 호흡곤란 증상을 완화하기위하여 ventilator care가 처방되었다.
진단 : 환자의 비효율적인 협조와 관련된 신체손상위험성
- 의미있는 자료
O : 대상자 계속 팔다리를 크게 휘젓고 다리가 사이드 레일 밖으로 나와있음
대상자 계속 ET Tube를 혀로 밀어내는 것이 관찰됨
대상자 손으로 ET Tube 제거하려는 시도를 간호사가 발견하고 억제함
대상자 계속해서 고개 도리질하는 것 관찰됨
단기목표 : 대상자가 처치에 대해 이해하고 치료동안 협조적인 태도를 보인다.
장기목표 : 대상자가 협조적인 태도로 치료를 이행하여 외상이 나타나지 않는다.
계획
이론적근거
보호자의 동의를 받아 사지와 몸통을 붕대와 시트로 억제한다.
대상자가 억제대 적용을 하지 않으므로써 생길수있는 신체적 손상영향을 예방하기 위하여 적용되며, 억제대를 사용하기 전에 대상자나 가족으로부터 동의서를 받거나 억제대 적용이 불가피함을 설명하고 동의를 구한 후 적용해야 한다.
환자의 낙상과 신체손상을 예방하기 위해 위험요인을 제거한다.
대상자의 과도한 움직임으로 인한 손상을 예방하기위해 적용될 수 있다.
환자에게 맞는 편안한 환경을 제공한다.
대상자에게 편안한 환경을 제공함으로써 대상자의 비효율적인 협조를 줄이고 대상자에게 심신의 안정을 도모할 수 있다.
수행
Dr의 처방을 받아 보호자에게 동의서를 받은 후 Rt와 Lt에 억제대를 적용하였다.
By RN
대상자에게 치료장치를 한 이유를 설명해주고 치료에 협조를 부탁하였다.
By SN
V/S를 체크한 후에나 환자를 둘러볼 때 레일이 올라와 있는지 항상 확인하였고 침대 모서리에 담요를 대어주었다.
By SN
수시로 환자의 상태를 관찰하고 ET Tube의 적용이 잘 되어있는지를 확인한다.
By SN
대상자의 ET tube가 빠지지않도록 반창고로 고정하였다.
By RN
Dr의 처방을 받아 Midacum 2.5mg을 IV로 주사하였다.
-> 중환자실 환자의 장기간 진정을 목적으로 bolus 정맥주사된다.
By RN
대상자가 안정할 수 있도록 침상위 전등을 꺼주고 대상자가 평소에 듣는 음악을 틀어줌으로 심신의 안정을 도모하였다.
By SN
- 평가
보호자의 동의 하에 억제대를 적용하여 환자의 몸부림으로 인한 타박상과 ET Tube 제거로 인한 손상을 예방하였다.
V/S 측정시 대상자의 몸부림이 보이지 않았다.
간호진단2. 환자의 비효율적인 협조와 관련된 신체손상위험성(외상의 위험)
감소 : 근이영양증, 요붕증
Alb
2.47↓
3.5-5g/dL
증가 : 쇼크
감소 : 출혈
AST
70↑
10-35IU/L
간, 심장, 골격근에 분포하여, 세포가 손상받으면 혈청내로 유출되는 효소
ALT
61↑
0-40IU/L
조직에너지를 생산하는 효소로서 AST와 달리 세포질 내에 풍부하고 신장, 심장, 골격근에 분포되어 있으며, 급성 간세포 손상시 예민한 지표
Na
146↑
135-145mEq/L
나트륨농도의 상승 : 수분결핍, 요붕증 감소로 고지혈증
나트륨농도의 감소 : 고단백혈증, 고혈당, 심부전, 간병변
K
4.1
3.5-5.5 mEq/L
칼륨농도의 상승으로 급.만성 신부전, 산혈증, 인슐린결핍 ->Heparine 치료
칼륨농도의 감소로 구토, 설사, 하제과잉, 악성고혈압 -> 갑작스런 k변화는 심장마비
Cl
102
98-110mEq/L
-고염소증 : 설사
저염소증 : 구토, 위액상실
간호진단1. 폐렴으로 인한 호흡곤란과 관련된 가스교환장애
폐렴으로 인한 호흡곤란과 관련된 가스교환장애
의미있는 자료
S
V/S 측정시 대상자가 숨을 쉴때마다 인상 찡그림이 관찰됨
V/S 측정시 대상자가 숨을 거칠게 몰아쉬는 것이 관찰됨
RR : 3/9 3PM RR 38 4PM 36 5PM 37 6PM 35
ABGA 수치(3/10)pH
7.465↑
7.35-7.45
PCO₂
53.2↑
35-45mmHg
PO₂
49.1↓
80-90mmHg
BE
13.8↑
0-4mmol/L
HCO₃
37.8↑
23-29
O₂sat
94.2%
94-100%
단기목표 : 대상자의 호흡곤란 증상이 사라진다.
장기목표 : 대상자의 ABGA 수치가 PCO₂(35-45mmHg) PO₂(80-90mmHg) BE(0-4mmol/L) HCO₃(23-29)이내로 들어온다.
계획
이론적근거
활력징후를 주기적으로 측정한다.
질환의 진행과정을 사정하고, 합병증의 초기증상을 발견하기 위해 활력징후의 측정과 흉부의 청진을 계속적으로 실시해야 한다
호흡양상(횟수, 깊이, 호흡시 드는 노력, 부속근의 사용 등)을 사정한다.
ABGA 검사 결과를 자주 확인한다.
검사결과의 지속적인 사정은 질병 진행과정을 파악하는데 도움을 준다.
호흡하기 좋은 체위를 제공한다.
폐를 확장시켜 호흡을 용이하게 하고 횡격막에 대한 복부장기의 압력을 감소시킨다.
청색증 여부 관찰을 적용한다.
청색증은 피부와 점막이 푸른색을 나타내는 것으로 해당 부위의 작은 혈관에 환원혈색소(reduced hemoglobin)가 증가하거나 산소 포화도가 떨어져서 나타난다.
불필요한 움직임은 제한하며 에너지를 보존한다.
산소요구량을 감소시키기 위함이다.
수행
호흡하기에 가장 편안한 자세로 침상을 올려서 반좌위를 취할 수 있도록 하였다.
By SN
ABGA 검사결과를 지속적으로 사정하였으며, 검사결과 PCO2, PO2, HCO₃수치가 정상수치보다 높거나 낮게 나옴을 관찰하고 호흡양상을 사정하였다..
By RN
Dr의 처방에 따라 V/S를 1hrs로 측정하였다.
By SN
환자의 에너지를 보존하고 안정을 도모하기 위해 불필요한 움직임은 삼가도록 하였다.
By SN
입술, 손톱, 귀, 광대 부위의 피부색을 사정하고 차가운지 만져보고 Pulse oximeter를 이용해 산소포화도를 측정한다.
By SN
평가
ABGA가 3월 12일자 검사 수치로 보았을 때 정상범위에 아직 들어오지 못했다.
pH
7.445
7.35-7.45
PCO₂
48.2↑
35-45mmHg
PO₂
49.3↓
80-90mmHg
BE
11.8↑
0-4mmol/L
HCO₃
35.8↑
23-29
O₂sat
96.2%
94-100%
3/12
대상자의 ABGA 수치를 정상치에 들어오게하고 호흡곤란 증상을 완화하기위하여 ventilator care가 처방되었다.
진단 : 환자의 비효율적인 협조와 관련된 신체손상위험성
- 의미있는 자료
O : 대상자 계속 팔다리를 크게 휘젓고 다리가 사이드 레일 밖으로 나와있음
대상자 계속 ET Tube를 혀로 밀어내는 것이 관찰됨
대상자 손으로 ET Tube 제거하려는 시도를 간호사가 발견하고 억제함
대상자 계속해서 고개 도리질하는 것 관찰됨
단기목표 : 대상자가 처치에 대해 이해하고 치료동안 협조적인 태도를 보인다.
장기목표 : 대상자가 협조적인 태도로 치료를 이행하여 외상이 나타나지 않는다.
계획
이론적근거
보호자의 동의를 받아 사지와 몸통을 붕대와 시트로 억제한다.
대상자가 억제대 적용을 하지 않으므로써 생길수있는 신체적 손상영향을 예방하기 위하여 적용되며, 억제대를 사용하기 전에 대상자나 가족으로부터 동의서를 받거나 억제대 적용이 불가피함을 설명하고 동의를 구한 후 적용해야 한다.
환자의 낙상과 신체손상을 예방하기 위해 위험요인을 제거한다.
대상자의 과도한 움직임으로 인한 손상을 예방하기위해 적용될 수 있다.
환자에게 맞는 편안한 환경을 제공한다.
대상자에게 편안한 환경을 제공함으로써 대상자의 비효율적인 협조를 줄이고 대상자에게 심신의 안정을 도모할 수 있다.
수행
Dr의 처방을 받아 보호자에게 동의서를 받은 후 Rt와 Lt에 억제대를 적용하였다.
By RN
대상자에게 치료장치를 한 이유를 설명해주고 치료에 협조를 부탁하였다.
By SN
V/S를 체크한 후에나 환자를 둘러볼 때 레일이 올라와 있는지 항상 확인하였고 침대 모서리에 담요를 대어주었다.
By SN
수시로 환자의 상태를 관찰하고 ET Tube의 적용이 잘 되어있는지를 확인한다.
By SN
대상자의 ET tube가 빠지지않도록 반창고로 고정하였다.
By RN
Dr의 처방을 받아 Midacum 2.5mg을 IV로 주사하였다.
-> 중환자실 환자의 장기간 진정을 목적으로 bolus 정맥주사된다.
By RN
대상자가 안정할 수 있도록 침상위 전등을 꺼주고 대상자가 평소에 듣는 음악을 틀어줌으로 심신의 안정을 도모하였다.
By SN
- 평가
보호자의 동의 하에 억제대를 적용하여 환자의 몸부림으로 인한 타박상과 ET Tube 제거로 인한 손상을 예방하였다.
V/S 측정시 대상자의 몸부림이 보이지 않았다.
간호진단2. 환자의 비효율적인 협조와 관련된 신체손상위험성(외상의 위험)
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