MICU case, Aspiration Pneumonia, 흡인성 폐렴

소개글

MICU case, Aspiration Pneumonia, 흡인성 폐렴에 대한 보고서 자료입니다.

목차

I. 연구의 필요성 및 목적

II. 문헌고찰
1. 정의
2. 원인
3. 병태생리
4. 증상
5. 진단
6. 치료

III. History taking
1. Admission Note
2. 간호정보 조사 기록
3. NANDA 분류체계 Ⅱ에 의한 간호사정 도구
4. 낙상 위험 요인 사정
5. 욕창 위험 사정
6. lab

IV. Medication

V. 간호진단

-참고문헌

본문내용

- 1시간마다 호흡양상을 관찰함 (호흡음, 호흡 수, 깊이, 높이, 강도, 호흡 시 부속근의 사용이 있는지, 흉곽의 움직임이 대칭적인지 등)
- 기침시에 양상을 확인함 (분비물의 유무, 강도, 빈도 등)
- 객담이 있을 시에 구강 흡인을 시행하고 객담을 관찰함 : white, thick, large
- 기계 환기기를 적용함 : CMV , FiO2 - 0.35 , TV - 400, RR - 16, PEEP - 5
- 처방에 따른 산소를 투여함
- 처방에 따른 기관지 확장제 등의 약물을 투여함
- 4시간마다 흉부 물리요법을 시행함 : 타진법을 실시 한 후 suction함
- 흡인을 예방하기 위해 기관 내 tube의 cuff를 팽창함
- 2시간마다 ventilator setting을 모니터 함
- 흡인 예방을 위해 상체를 30도 거상함
- 흡인 예방을 위해 비위관 위치를 확인함 : 공기를 주입하여 청진함
Evaluation
- SpO2 90% 이상으로 유지함 (12/22 18:00)
- RR이 20~30을 유지함 (12/22 18:00)
- ABGA 결과가 pH - 7.32, PO2 - 68로 abnormal 함 (12/26 15:00)
Nsg Dx.
#3 . 신체적 부동 상태와 관련된 피부 통합성 장애 (HD # 1)
: 부동 상태로 인하여 욕창이 발생한 상태
Assessment
Subject
- "..."
object
- Lt. illac - 4*6cm (3단계), coccyx - 6*9cm (2단계), Rt. illac - 4*5cm (3단계)
(12/22 15:37)
- 욕창 위험도 사정 도구 11점 (욕창 고위험) (12/22 19:25)
- 등, 기저귀를 착용한 부위가 불그스레 함
- 양손에 억제대 적용 중임
Goal
Long term goal
대상자의 피부통합성이 유지된다. (12/22~ )
Short term goal
- 7일 내에 대상자의 욕창크기가 감소한다. (12/22 ~ 12/28)
- 7일 내에 대상자의 피부가 깨끗하고 건조하게 유지된다. (12/22 ~ 12/28)
- 7일 내에 욕창 위험도 사정도구 점수가 13-14점으로 유지된다. (12/22 ~ 12/28)
- 4일 내에 피부의 color change가 사라진다. (12/22~ 12/25)
Plan
- 2시간마다 피부상태를 사정한다 : 피부 통합성이 유지되는 지 확인하기 위함이다.
- 2시간마다 체위변경을 한다 : 한 부위에 지속되는 압력을 제거하여 욕창을 예방하기 위함이다.
- 체위변경 시 욕창이 생기기 쉬운 부위를 마사지 한다 : 욕창의 발생을 방지하기 위함이다.
- 압력균일 도구나 압력감소 도구를 이용한다.
- 피부를 깨끗하게 하고 건조하게 유지한다.
Intervention
- 2시간마다 피부상태와 상처를 관찰함
- 2시간마다 dressing 상태를 관찰함 : 건조하고 잘 부착되어 있음을 관찰
- 2시간마다 자세를 변경함 : logroll (통나무굴리기) 방법을 사용함
- 압력을 감소시킬 수 있는 기구를 사용함 : Foam Mattress를 사용ㄹ함
- 이동 시 환자 끌림을 방지함
- 침대와 옷을 깨끗하게 유지함
- 젖은 린넨, 기저귀 등은 즉시 교체함
- 뼈 돌출 부위를 마사지 하고 보호함
Evaluation
- 대상자의 욕창크기에 변화없음 (12/28)
- 대상자의 피부가 깨끗하고 건조하게 유지되어 있음 (12/28)
- 욕창 위험도 사정도구 점수가 11점으로 유지함 (12/28 16:00)
- 뼈 돌출부위와 기저귀 착용한 부위에 발적이 있음 (12/25)
Nsg Dx.
#5. 의식저하와 관련된 낙상 위험성 (HD # 1)
: 의식 저하와 기동성의 장애로 낙상의 위험성이 높은 상황
Assessment
Subject
“...”
object
- 낙상 위험 요인 사정 점수 10점 (12/22 19:23)
- GCS scale 4점[eye 2 , motor 1, verbal 1) (12/22 15:50)
- Ramsay sedation scale 4점 (12/22 17:00)
Goal
Long term goal
- 퇴원 시까지 낙상으로 인한 손상이 없다. (12/22 ~ )
Short term goal
- 5일 내에 낙상 위험도 요인 사정 점수가 8점으로 유지할 것이다
(12/22 ~ 12/26)
- 7일 내에 GCS scale 점수가 7점(eye 3 motor 3 verbal 1) 으로 증가할 것이다. (12/22 ~ 12/28)
Plan
- 낙상 위험정도를 사정한다.
:　낙상 위험 정도를 사정하여 얼마나 위험정도이고 얼마나 좋아지는지 수치를 통해 확인한다.
- GCS scale, Ramsay scale을 이용하여 의식수준을 사정한다.
- 침대 난간을 올린다 : 침내 난간을 올림으로서 낙상을 예방한다.
- 대상자의 팔찌에 낙상 고위험 스티커를 부착한다.
: 낙상 주의 스티커를 통해 대상자가 낙상 고위험자임을 의료인과 주변 사람들이 인식하도록 한다.
- 대상자의 침상에 낙상 주의 스티커를 부착한다.
- 보호자에게 낙상 예방법을 교육한다.
- 움직임을 monitor한다.
Intervention
- 낙성 위험도 요인 사정 척도를 이용하여 낙상위험정도를 사정함.
- 대상자의 팔찌와 침상에 낙상 주의 스티커를 부착하여 누구나 알 수 있도록 함
- 낙상 위험 환자에 대하여 직원간 정보를 공유함
- Ramsay sedation scale, GCS scale을 사용하여 의식상태를 확인함
- 움직임을 모니터함
- 1시간 마다 침대난간이 올려져 있는지 monitor함
- 소변양상 monitoring을 함
Evaluation
- 낙상 위험도 요인 사정 점수가 10점을 유지함 (12/26)
- GCS scale 점수가 4점(eye 2 motor 1 verbal 1)을 유지함 (12/28)
참고문헌
성인간호학, 박정숙 외 , 엘스비어코리아
성인간호학, 신경림 외, 현문사
기본간호학, 강규숙 외. 신광출판사
간호진단과 이론적 근거, 최정신 외, 현문사
세브란스 심장혈관 병원 http://sev.iseverance.com/heart/
KMLE 의학 검색
Korea medicare

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