경막외혈종케이스(문헌고찰부터~간호진단까지) A++++

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경막외혈종케이스(문헌고찰부터~간호진단까지) A++++에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 정의
2. 병태생리
3. 증상
4. 치료
5. 진단
6. 간호
간호력
1) 간호력
2) 간호사정
4) 전체적인 개요 작성
5) 진단적 검사(혈액 및 소변, 심전도 등)
6) 진단(치료)을 위한 수(시)술 및 검사 (방사선, 초음파, 내시경, CT 등 특수검사)
7) 주요약물
간호과정
1) 우선순위에 따른 간호진단
2) 간호과정적용

본문내용

성
간호 목표
단기 목표 : 낙상 예방활동을 수행한다
장기 목표 : 대상자에게 낙상으로 인한 피해가 없도록 한다
간호계획
계획
이론적근거
Rounding 시마다 대상자의 M/S 체크함
Rounding 시마다 Air Mattress의 Side rails가 올려져있는지 확인함
주기적으로 억제대가 잘 적용되어있는지 확인함
Rounding 시마다 침대 바퀴 잘 고정되어있는지 확인함
낙상 고위험자 표지판을 걸어둠
낙상의 가능성을 증가시킬 수 있는 환경을 조정함
Drowsy M/S 상태의 대상자이기 때문에 의식이 몽롱한 순간 Mattress에서 낙상할 수 있음
Air Mattress의 Side Rails이 내려가 있으면 낙상의 위험도 증가
의식수준이 낮은 대상자이므로 억제대 없이 팔다리를 움직이다 낙상할 가능성이 있음
침대 바퀴가 고정되어있지 않으면, 침대가 움직이며 대상자가 낙상할 가능성이 있음.
다른 보호자, 환자들에게 낙상의 위험성이 있다고 알려, 무리한 행동을 하지 않도록 함
침대 주위에 장애물이 없도록 조정하여 낙상을 조기예방함
수행
1.Rounding 시마다 대상자의 M/S 체크함
Rt. Lt. arm, leg 움직임 정도 사정함
Pupil reflex 사정함
대상자의 지남력 상태 사정하고 GCS 기록함
2.Rounding 시마다 Air Mattress의 Side rails가 올려져있는지 확인함
Side rails 잘 올려져있고 고정되어있는지 확인함
3.주기적으로 억제대가 잘 적용되어있는지 확인함
대상자 팔에 억제대 잘 적용중인 것 확인함
억제대가 느슨하면 다시 풀어서 조정해 줌
4.Rounding 시마다 침대 바퀴 잘 고정되어있는지 확인함
침대바퀴 잘 고정되어있음
검사(Brain CT 등)시 이동 후 침대바퀴 및 Side rails 잘 고정시킴
5.낙상 고위험자 표지판을 걸어둠
낙상 고위험 환자로 환자와 보호자에게 낙상교육함
침대 머리부분 낙상 표지판 걸어둠
6.낙상의 가능성을 증가시킬 수 있는 환경을 조정함
침대 주위, 아래 꼬인 선이 없는지 확인함
낙상의 가능성을 증가시킬 수 있는 환경을 사정함
평가
대상자 낙상 위험성 높으나 지속적인 관리를 통해 낙상 발생하지 않음
간호진단
# 5. 신체의 부동과 관련된 피부통합성 장애
간호 목표
단기 목표 : 정상적인 피부와 점막을 유지한다.
장기 목표 : 대상자를 피부통합성 장애로부터 예방한다
간호계획
계획
이론적근거
1. 체위를 1-2hr 마다 변경해준다
2. Air-mattress 유지 해야함
3. Pressure ulcer의 특징을 규칙적인 간격으로 모니터함
4. 고단백, 고영양식이, 비타민 b,c, 철분섭취의 필요성을 관찰함
5. 욕창사정도구를 이용하여 욕창위험 요인을 사정해야함.
6. 주변의 피부와 색깔, 체온, 온도, 부종, 습도 등을 관찰함
7. 피부에 상처가 나지 않도록 주의함
1,2. 자동으로 압력받는 부위를 변화시켜주기 위해서 체위를 변경시켜주고, 에어매트와 같은 보조기구를 사용하는 것이 좋습니다.
3. 압력 때문에 생긴 피부통합성의 장애로, 움직임의 감소, 부적절한 영양, 감각인지 감소, 활동 감소는 욕창 발생 위험을 증가시키므로 대상자의 상태를 잘 관찰해야 한다.
4. 욕창 환자는 영양관리를 위한 대상로서 욕창으로 생긴 피부상처를 회복하기 위해서나 예방하기 위해서는 기본적으로 고칼로리, 고단백의 영양보조 식품으로 충분한 영양섭취를 해주어야 함
5,6. 욕창사정도구와 주변환경과 환자의 Physical 상태를 잘 관찰하여 욕창을 관리할 수 있어야함
7. 욕창환자는 피부에 상처가 나면 치료하기가 더욱 어려워지고, 합병증으로 패혈증이나, 골수염, 봉와직염을 유발하게 되니 주의해야함.
수행
1. Air mattress 유지함
2. Chage position done q1-2hr
3. 고단백&고영양식이,vit b,c, 철분 섭취의 필요성을 설명함
4. Sheet나 dgt이 겹치지 않도록 하고 깨끗하고 건조하게 유지함
5. 상처 감염의 증상을 관찰함
6. 주변의 피부의 색깔, 체온,온도,부종,습도 등 관찰함
평가
대상자 욕창 위험성 높으나 지속적인 관리를 통해 욕창 발생하지 않음
간호진단
# 6. 기관지 내 분비물로 인한 기도흡인의 위험성
간호 목표
단기 목표 : 흡인을 예방한다.
장기 목표 : 정상적인 호흡 양상을 유지한다.
간호계획
계획
이론적근거
1. chest purcussion 시행함.
2. coughing 하여 secretion 뱉어내게 함.
3. Mucomyst 이용하여 frequent suction 시행함.
4. Nasal suction 시행함.
5. sputum 양상 관찰함.
6. 가습기 적용 격려함.
7. 가습기 사용하여 공기 건조해지지 않도록 함.
8. 객담 입으로 뱉어내도록 하고, 기침시 입으로 삼키지 않도록 함.
9. Lung sound 확인함.( suction 전후)
1. 손으로 컵모양을 만들어 율동성으로 가볍게 두드려 폐의 각 분절에 있는 객담을 제거하는 것을 목표로 한다.
2,8. 기관지에 자극을 주는 이물질을 뱉기 위해 반복적인 기침을 하면서 분비물이 나오게 된다. 기침을 하지 않고 삼킬 경웅 흡인의 위험이 높다.
3,4,5. Mucomyst는 거담제로 사용 후 액상의 기관지 분비물이 증가할 수 있으며 기침 등으로 제거 되지 않는 경우 필요시 기계적 흡인으로 기도를 유지해야함. suction 순서로 튜브 →오랄→비강 순으로 해준다. 석션 후 sputum의 양상을 관찰해서 확인해야한다.
6,7. 기관지 점막은 건조하고 탄력성이 떨어지면서 염증에 대한 저항력이 약해지게 된다. 때문에 기관지가 건조해지지 않도록 기관지 점막에 수분을 공급해주도록 하는 것이 필요함.
9. 석션 전후로 lung sound를 확인해 소리의 특징에 따라서 정상 호흡인지 아닌지를 의심할수 있다.
수행
1. Chest percussion done.
2. 가습기 사용하여 공기 건조해지지 않도록 함
3. 객담 입으로 뱉어내도록 하고 기침시 입으로 삼키지 않도록 함
4. 호흡 상태와 산소화 상태 모니터함
5. 효과적으로 기침하는 방법을 교육함
평가
대상자 흡인 위험성 높으나 지속적인 관리를 통해 발생하지 않음

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