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심의 기록형식이 많이 사용된다. 문제 중심기록은 뒤에서 다시 다루어지므로 간단한 요점만 소개한다. 문제 중심기록은 문제영역의 규정, 문제에 대한 사정, 각 문제해결을 위한 계획에 대한 서술로 구성된다. SOAP형식으로 기록되는데 S(Subject
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상승, 빈맥, 열, 피부탄력성 감소, 갈증 호소, 농축뇨, BUN 상승, Hematocrit 상승, 의식 변화) 있음/없음
Pitting edema 없음/증가함/있음/감소함 1. 간호기록의 목적
2. 기록의 원칙
3. 기록방법
4. SOAPIE 형식
5. 간호진단에 따른 SOAP형식 기록 예시
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SOAP의 구성내용
가. 주관적 정보(Subject Information : S)
나. 객관적 정보(Objective Information : O)
다. 분석평가(Assessment : A)
라. 계획(plan : P)
2. 개인대상 1인의 개입 3회기 이상의 면담기록-SAOP형식
가. 1회기
1) 주관적 정보
2) 객관적 정보
3) 분
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지침, 나남
설진화 (2008), 사회복지 실천기술론, 양서원.
엄명용 외 (2008), 사회복지 실천기술의 이해, 학지사.
조홍식 (2000), 사회복지 실천분야론, 학지사. 1.사례노트 유지
2.문제중심기록과 SOAP형식
3.과정기록
4.요약기록
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환자의 행동이 변화할 경우에는 어떤것이든지 보고하고 기록한다. 1. 환자에 관한 관찰사항을 보고하거나 기록할 때 기억하여야 할 원칙
2. 간호문제 확인을 위한 자료수집
3. SOAP 형식기록
4. 간호기록 체크리스트 (행동관찰 자극)
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