Spinal Stenosis CASE (척추관 협착증 케이스)

소개글

Spinal Stenosis CASE (척추관 협착증 케이스)에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

움직일시 신음소리를 냄
6. 항상 찡그린 표정임
3) abnormal data list
4) Data clustering & 예비 진단
번호
data cluster(관련자료 묶음)
NANDA
13영역 분류
예비진단
1
2
3
4
5
“수술부위가 너무 아파.”
통증 점수 6점(NRS)
움직일시 신음소리를 냄
항상 찡그린 표정임
양측하지 빳빳함 및 둔한 느낌
낙상 위험 점수 4점(고위험군)
이동식 수액 걸이대에 지지하여 걸음
“수술부위가 너무 아파.”
“양측하지 빳빳함 및 둔한 느낌”
“하루에 4시간도 안 자. 잠을 잘 못자고 잠들어도 자주 깨.”
“계속 아파서 불안하고 걱정 돼.”
항상 찡그린 표정임
안위
안전/보호
활동/휴식
활동/휴식
대응/스트레스 내성
급성통증
낙상위험성
활동의 지속성 장애
수면장애
불안
5) Nursing Diagnosis list (확정) - 우선순위에 따라 서술하시오.
* 간호진단
간호진단 1: 침습적 처치(수술)와 관련된 급성통증
간호진단 2: 보조기구(이동식 수액걸이대) 사용과 관련된 낙상 위험성
간호진단 3: 처치(수술)와 관련된 활동의 지속성 장애
간호진단 4: 입원과 관련된 수면장애
간호진단 5: 건강상태의 변화와 관련된 불안
* 협력적 문제(collaborative problem)
협력적 문제 1: 수술 부위 및 하지 물리치료
주요문제/간호진단:
침습적 처치(수술)와 관련된 급성통증
지지하는 자료:
S: “수술부위가 너무 아파.”
O: 통증 점수 6점(NRS)
움직일시 신음소리를 냄
항상 찡그린 표정임
주요문제/간호진단:
보조기구(이동식 수액걸이대) 사용과 관련된 낙상 위험성
지지하는 자료:
O: 양측하지 빳빳함 및 둔한 느낌
낙상 위험 점수 4점(고위험군)
이동식 수액 걸이대에 지지하여 걸음
주요문제/간호진단:
처치(수술)와 관련된 활동의 지속성 장애
지지하는 자료:
S: “수술부위가 너무 아파.”
“양측하지 빳빳함 및 둔한 느낌”
#4
활동/휴식
주요문제/간호진단:
입원과 관련된 수면장애
지지하는 자료:
S: “하루에 4시간도 안 자. 잠을 잘 못자고 잠들어도 자주 깨.”
의학적 진단
spinal stenosis of lumbar region
주요사정
* 주관적 자료
1. “수술부위가 너무 아파.”
2. “양측 하지 뻣뻣함 및 둔한 느낌.”
3. “하루에 4시간도 안 자. 잠을 잘 못자고 잠들어도 자주 깨.”
4. “요새 영 밥맛이 없어서 식사 나오면 반도 안먹어.”
5. “계속 아파서 불안하고 걱정 돼.”
* 객관적 자료
1. 통증 점수 6점(NRS)
2. 이동식 수액 걸이대에 지지하여 걸음
3. 낙상 위험 점수 4점(고위험군)
4. foley 카테터, IV LINE 등 침습적 처치 중
5. 움직일시 신음소리를 냄
6. 항상 찡그린 표정임
#5
대응/스트레스 내성
주요문제/간호진단:
건강상태의 변화와 관련된 불안
지지하는 자료:
S: “계속 아파서 불안하고 걱정 돼.”
O: 항상 찡그린 표정임
문제 No. 1: 침습적 처치(수술)와 관련된 급성통증
일반적 목표: 대상자의 수술 부위 통증은 NRS 1점 이하로 줄어든다.
예견되는 행동적 결과 목표: 대상자는 퇴원할 때까지
- 통증을 완화시키는 방법(대체요법)을 교육받고 말할 수 있게 될 것이다.
- 통증 시 관심을 돌릴 요소를 찾아서 이를 수행할 것이다.
- 통증을 증가시키거나 촉진시키는 요소를 알고 이를 예방하는 행동을 수행할 것이다.
- 수술 부위 통증이 NRS 1점 이하로 줄었다고 말할것이다.
간호중재
간호중재에 대한 환자의 반응
1. 대상자에게 V/S측정시 통증의 위치, 특성, 지속시간과 강도를 사정했다.
2. 통증 시 이를 완화시킬 수 있는 자세를 교육했다.
3. 통증 시 관심을 돌릴 수 있는 것들에 대하여 사정했다.
1. 대상자는 NRS 3점 의 통증을 호소하였고 3~5분 정도 지속되며 간헐적으로 통증을 느낀다고 표현하였다.
2. 대상자는 옆으로 누우면 통증이 완화 된다고 표현하였다.
3. 대상자는 텔레비전을 보면 통증으로부터 관심을 돌릴 수 있다고 표현 하였고 통증 시 텔레비전을 보았다.
평가: 대상자는 수술 부위 통증이 NRS 1점 이하까지는 아니었지만 어느정도 줄었다고 말하였고, 통증이 느껴질 시 의식적으로 옆으로 눕거나 텔레비전을 보는 모습을 보였다.
문제 No. 2: 보조기구(이동식 수액걸이대) 사용과 관련된 낙상 위험성
일반적 목표: 대상자의 낙상 위험 점수는 3점 이하로 줄어든다.
예견되는 행동적 결과 목표: 대상자는 퇴원할 때 까지
-낙상 방지 방법을 알고 이를 수행할 것이다.
-낙상하지 않을 것이다.
간호중재
간호중재에 대한 환자의 반응
1.대상자에게 낙상 방지를 위해 이동식 수액 걸이대에 너무 몸을 기대지 말라고 교육하였다.
2.이동시 소변줄이 발에 걸리지 않게 주의하라고 교육하였다.
1.대상자는 의식적으로 이동식 수액 걸이대에 몸을 기대지 않는 모습을 보였다.
2.대상자는 의식적으로 이동시 소변줄이 발에 걸리지 않게 주의하는 모습을 보였다.
평가: 결과 목표를 향한 환자의 경과를 요약하시오.
대상자는 교육 내용을 잘 이해하고 잘 수행하는 모습을 보였으며, 금요일까지 낙상을 하지 않았다.
문제 No. 3: 처치(수술)와 관련된 활동의 지속성 장애
일반적 목표: 대상자는 어려움 없이 일상활동을 수행한다.
예견되는 행동적 결과 목표: 대상자는 퇴원할 때 까지
-스스로 무릎관절 운동을 수행할 것이다.
-허리에 위험이 되는 동작은 수행하지 않을 것이다.
간호중재
간호중재에 대한 환자의 반응
1.대상자가 능동적인 무릎 관절운동을 하도록 격려하고, 보조한다.
2.자주 사용하는 물건은 손이 닿는 범위에 두도록 한다.
3.일상 행동시 주의 사항에 대해 설명한다.
1.대상자는 한번씩 무릎 관절운동을 수행하였다.
2.자주 사용하는 물건을 불편함 없이 사용하였다.
3.허리를 숙이거나 비트는 등 위험한 동작을 의식적으로 자제하였다.
평가: 결과 목표를 향한 환자의 경과를 요약하시오.
대상자는 교육 후 자주는 아니지만 한번씩 스스로 무릎관절운동을 하는 모습을 보였다. 그리고 일상 활동시 허리에 부담을 주는 자세를 알고 이를 의식적으로 피하는 모습을 보였다.

키워드

Spinal Stenosis CASE,   척추관 협착증 케이스,   Spinal Stenosis CASE (척추관 협착증 케이스)