환자안전

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환자안전에 대한 보고서 자료입니다.

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감염자는 모두 피로 해소와 다이어트 목적으로 수액 주사를 투여 받은 환자들이었다. 방역 당국은 다나의원이 수액 주사를 놓는 과정에서 주사기를 재사용한 것으로 파악하고 있다. 이 의원의 주사 처방률은 98.12%로 사실상 약 처방을 받은 환자는 어김없이 주사까지 맞고 돌아갔다는 건데 다른 병·의원의 5배에 달하는 수치이다. 이렇게 빈번하게 주사를 놓으면서 1회용 주사기를 반복해서 사용한 것이다. 병원이 폐쇄된 후 애초 18명이었던 C형간염 양성환자는 일주일 만에 67명으로 늘었고 이 가운데는 의원 원장과 부인, 전·현직 간호조무사 2명도 포함돼있는 것으로 알려졌다. 상식을 벗어난 병원 운영 방식은 이뿐만이 아니었다. 이 의원 원장은 지난 2012년 교통사고로 뇌내출혈을 일으킨 뒤 손을 떨거나 걷는 데 어려움을 겪는 등 후유증을 앓고 있었고 뇌 손상으로 뇌병변장애 3급, 언어장애 2급을 받은 것으로 확인됐다. 원장을 대신해 의료인이 아닌 원장의 부인이 간호사들에게 채혈을 지시하는 등 일부 의료 행위를 한 정황이 드러난 것이다.
2015년 06월 27일 금요일 오전 10시경 9병동 902호 환자님에게 진통제를 Rt.arm의 heparin lock을 통해 투여하기 전, 후로 생리 식염수 관류하지 않아 환자에게 clot발생과 통증을 발생시킬 위험이 있었다. 약을 주긴 했으나 약이 들어가긴 했으나 응집이 생겨 들어가진 않았다.
참고문헌
1. 정면숙 외 공저(2018), 간호관리학(제3판), 서울특별시 : 현문사, pp.465-472
2. 박병주 외 공저(2017), 환자안전(개념과 적용), 박영사, pp.5-10

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환자안전,   환자안전의 개념 ,   환자안전 사건 발생의 이해