응급실 급성위염 사례보고서 (case study)

소개글

응급실 급성위염 사례보고서 (case study)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

사례보고서 양식
1. 질병의 정의
2. 질병의 원인
및 병태생리
3. 질병의 진단
4. 질병의 증상
5. 치료 및 간호
Ⅱ. 사례보고서(case study)
1. History
Taking
2. Physical
Examination 및 V/S
3. Laboratorial
& Diagnostic
Test
4. Previous
record
5. Treatment
6. Problem
List(PES 양식
에 준한 NANDA)
7. Nursing
Progress

본문내용

통제의 효과가 나타나기까지 일정한 시간이 필요하므로 대상자에게 약이 금방 들어갔으니 잠시 후 통증이 괜찮아 질 거라고 설명해드렸다.(5.2.1 대상자에게 필요한 정보를 제공할 수 있다.) 또한 대상자가 편한 자세이며, 흉곽을 확장시켜 호흡을 용이하게 해주는 . Semi - Fowler\'s 자세를 취해주었다. (2.2.5 대상자의 상태에 맞게 체위를 적용할 수 있다.) 그리고 대상자의 옆에서 입원한 이유와 과거에 가지고 있었던 질병 등을 물어보며 대화를 나누어 관심을 전환시켜 통증의 대한 생각을 감소하도록 하였다. (2.2.1 통증완화를 위한 간호중재를 수행할 수 있다.) 잠시 후 통증의 상태에 대해 물어보니 이제 좀 괜찮다고 말하시고 v/s은 BP130/80 P87 RR19 BT36.6 SPO294%를 나타내었고, 1시간 뒤 BP120/70 P68 RR16 BT36.6 SPO295% 가 측정되었다. (1.3.1 지속적인 관찰 및 감시를 통해 대상자 상태의 변화를 파악할 수 있다.) 대상자가 편안하게 잠을 자는 동안 nasal cannular가 제대로 꽂혀있지 않아 코 안으로 제대로 끼워드리고 2l의 정확한 산소를 공급해드렸다.(2.1.4 호흡유지를 위한 간호를 할 수 있다.)
<안전관리>
년 월 일 시에 응급실로 내원하신 김OO님의 V/S은 혈압 100/60 맥박 92회 호흡20회 체온 36.8이며 어지러움증을 호소하시고, 다른 지병은 없는 것으로 확인되었다.(1.1.1 건강력을 조사할 수 있다, 1.2.1 정확한 방법으로 신체검진을 할 수 있다.) 약 1시간동안 수액을 맞으며 침대에서 안정을 취하시다가 화장실에 가고 싶다며 화장실까지 부축해달라고 요청하셨다. 하지만 김OO님은 어지러움증이 심하셔서 절대 안정을 취해야한다고 생각했기 때문에, 선생님께 김OO님을 휠체어로 화장실로 안내할지 침대 위에서 용변을 보게 할지 물어보니,(3.3.1 적절한 시기에 적절한 방법으로 보고할 수 있다.) 침대 위에서 간이소변기에 소변을 보도록 지시받았다.
김OO님께, 지금 어지러움증이 너무 심하셔서 움직이다 넘어지시거나, 화장실에서 용변을 보다가 낙상 할 위험이 있기 때문에 침대 위에서 용변을 보는 것이 안전할 것이라고 설명해 드렸다.(7.2.2 간호단위의 안전관리를 할 수 있다. ) 그러자 침대 위에서 못보겠다고, 화장실에 가겠다고 했었던 대상자는 설명을 듣고 난 후 수긍하며 어지러운 것 같다며 침대 위에서 보겠다고 하였다. (3.1.1 대상자와 치료적인 의사소통을 할 수 있다) 소변을 볼 수 있는 간이 변기를 갖다드리고 커튼을 쳐서 프라이버시를 존중해드렸다.(2.2.3 개인위생 간호를 수행할 수 있다.) 간이 변기의 소변을 비우기 전 장갑을 끼고 비운 뒤 다른 대상자에게로의 감염을 예방하고 손위생을 위해 난 뒤 손을 깨끗이 씻었다. (7.3.1 간호수행 시 감염을 최소화하는 원칙을 이행할 수 있다, 7.3.2 간호단위의 병원감염을 예방하고 발생 시 대처할 수 있다.)
2. Reflection
대상자가 통증을 호소하자마자 V/S을 측정하고 통증의 부위와 인과관계를 추론하였지만 통증의 강도와 양상 등의 사정은 미흡하였다. 진통제가 들어갔지만 바로 통증이 줄어들지 않는 것에 의아해하는 대상자에게 투약의 정보에 대해 알려드렸고 통증으로의 관심을 줄이기 위해 다른 곳으로 관심을 전환하고 대상자가 편안해하는 체위를 취함으로써 통증을 감소시키는 안락한 환경을 제공한 것과 지속적인 모니터로 대상자의 상태변화를 체크하기 위해 노력하였다.
대상자의 건강력과 신체검진을 정확한 방법으로 조사하였고, 간호수행 전 후에 감염을 예방하기 위해 장갑을 끼고 손을 씻는 등 위생관리를 잘하였다. 그리고 대상자의 요청에 섣불리 판단하지 않고 적절하게 보고하여 혹시 모를 문제(낙상)를 예방하는 동시에 대상자의 요구(소변보기)를 적절한 방법으로 해결해주었다. 하지만 대상자의 요구를 듣고 나서 선생님께 보고하는 동안의 시간이 소요되어 대상자가 기다리는 상황이 발생되었고, 소변을 보기 전에 어지럽다고 하셨는데 그 때 다시 v/s을 했었더라면 좋았을 것 같다.
3. 세 가지
확인된
현장 강점
①대상자의 통증에 적절한 체위를 취할 수 있다.
②통증완화를 위한 대안요법을 시행 할 수 있다.
③지속적인 관찰을 통해 대상자의 상태변화를 파악하였다.
①대상자의 건강력과 신체검진을 정확한 방법으로 조사하였다.
②감염, 위생관리를 철저하게 하였다.
③대상자 안전관리를 하고, 대상자의 요청을 들어드릴 수 없는 이유를 잘 설명하였다.
4. 세 가지
확인된
현장 약점
①통증의 위치는 파악하였지만 통증의 강도, 종류, 양상등을 파악하지 못하였다.
①대상자의 요청이 이루어지기 까지 시간이 소요되었다.
②v/s을 적절한 상황에 하지 못하였다.
③대상자의 건강상태의 대한 지식이 부족하였다.
5. 학습목표
ㆍ대상자의 요청이 즉각적으로 해결될 수 있도록 대상자 건강상태에 대한 지식 습득 및 지속적인 모니터
ㆍ증상 호소 시 V/S 측정
ㆍ통증의 강도, 종류, 양상의 간호사정
6. 수기술
ㆍ지속적인 모니터
ㆍ대상자 건강상태에 대한 지식
ㆍ적절한 상황에 V/S
ㆍ통증에 대한 구체적이고 정확한 사정
7. 학습한
간호수행능력
리스트
1.1.1 건강력을 조사할 수 있다
1.2.1 정확한 방법으로 신체검진을 할 수 있다.
1.3.1 지속적인 관찰 및 감시를 통해 대상자 상태의 변화를 파악할 수 있다.
2.1.4 호흡유지를 위한 간호를 할 수 있다.
2.2.1 통증완화를 위한 간호중재를 수행할 수 있다.
2.2.3 개인위생 간호를 수행할 수 있다.
2.2.5 대상자의 상태에 맞게 체위를 적용할 수 있다.
3.1.1 대상자와 치료적인 의사소통을 할 수 있다
3.3.1 적절한 시기에 적절한 방법으로 보고할 수 있다.
4.2.2 간호문제의 원인/결과를 추론할 수 있다.
5.2.1 대상자에게 필요한 정보를 제공할 수 있다.
7.2.2 간호단위의 안전관리를 할 수 있다.
7.3.1 간호수행 시 감염을 최소화하는 원칙을 이행할 수 있다.
7.3.2 간호단위의 병원감염을 예방하고 발생 시 대처할 수 있다.
2) 현장포트폴리오 양식(표 2. 참조)

키워드

응급실,   급성위염,   간호학과,   성인간호학,   사례보고서,   위염