기저핵 위 뇌 내출혈 성인간호학 실습

소개글

기저핵 위 뇌 내출혈 성인간호학 실습에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 서 론
A.연구의 필요성
B.연구대상 및 방법

Ⅱ. 본 론

A. 문헌고찰
1. 지주막하출혈의 정의
2. 병태생리
3. 증상 및 원인
4. 진단
5. 치료 및 간호

B. 간호과정
1. 간호사정
2. 간호진단
3. 간호계획
4. 간호수행
5. 간호평가


Ⅲ. 결론 및 제언

본문내용

이 하강했을 경우, 뇌 허혈을 야기한다.
2. 언어의 특성을 관찰하고 의식수준을 사정한다.
2. 재 출혈 또는 뇌혈관 연축의 지표이다.
3. 동공의 크기, 모영, 대칭성, 반사를 사정한다.
3. 동공의 변화는 뇌압상승을 의미한다.
4. 자극을 최소화 시키며, 경련을 예방한다.
4. 자극을 받아 경련이 일어날 경우
뇌 관류가 증가하게 된다.
5. 침대 머리를 30~35도로 유지한다.
5. head up 30~35도는 대뇌 정맥 순환을 돕는다.
간호
수행
1. V/S q4hr checked.
2017.05.13.
00:00AM
04:00AM
08:00AM
12:00PM
04:00PM
BP
130/60
140/70
130/70
130/60
140/60
BT
36.3
36.4
36.4
36.5
36.3
HR
44
48
48
50
46
RR
16
16
20
16
18
2. 언어의 특성을 관찰하며, GCS를 관찰하였다.
☞ Eye : 3점, Verbal :4점, Motor : 5점. 총 12점 -> drowsy 상태
3. 동공의 크기와 반사를 사정하였다.
☞ Pupil size : 3mm/3mm. iso both light reflex (+)
4. 간호수행을 되도록 한 번에 몰아서 하도록 하여 자극을 최소화시켰다.
5. 보호자에게 30도 침상을 올려달라고 교육하였다.
간호평가
24시간 이내에 이상 징후가 나타나지 않을 것이다. (달성)
퇴원 시까지 정상적인 조직관류를 유지할 것이다. (달성)
간호
사정
주관적 자료
객관적 자료
다리에 힘이 없어서 못 걷겠어.
1. 낙상 평가 위험도구 : 낙상 고 위험 환자임.
2. 의식상태 사정 시 drowsy mental state로
혼자서는 보행이 거의 불가능함.
간호
진단
2) 기동성장애와 관련된 낙상 위험성
간호
목표
단기목표
24시간 이내에 낙상의 위험성을 인식하게 한 뒤 예방하는 교육을 할 것이다.
장기목표
퇴원 시까지 낙상의 위험성을 규칙적으로 사정할 것이다.
간호
계획
계획된 간호활동
이론적 근거
1. Side rail을 항상 올려야 한다고 교육한다.
1. 대상자뿐만 아니라 보호자에게도 교육하여
낙상의 위험성을 주지시키고 예방할 수 있도록 한다.
2. 낙상 평가 도구를 통해 낙상위험도를 사정한다.
2. 낙상 평가 도구를 사용하여 낙상 위험도를 사정하여, 위험도가 높은 경우 더 많은 주의를 기울여야 한다.
3. Side rail이 올려져 있는 지 확인한다.
3. side rail이 항상 올려져 있어야 bed에서 추락하는 낙상 사고를 예방한다.
4. 화장실에 혼자 가지 않도록 교육한다.
4. 보호자와 동행하여야 낙상 사고를 예방한다.
5. 이동 시 보조기구를 이용한다.
5. 이동 시 넘어지는 경우를 예방하기 위해 휠체어 등
보조기구를 활용하여 이동한다.
간호
수행
1. 낙상예방교육을 실시하였다.
☞보호자에게 대상자와 항상 동행해야하며 side rail은 항상 올린상태로 유지하게 하고, 휠체어 이동시 잠금 장치를 반드시 확인하도록 교육하였다.
날짜
점수
2017.05.15
17
2017.05.16
13
2. 낙상위험 평가도구를 통하여 낙상의 위험도를 사정하였다.
3.매 시간마다 side rail을 올렸는지 확인하였으며,
올리지 않은 경우 side rail을 올려서 낙상의 가능성을 최소화 하였다.
4. 화장실에 갈 경우 보호자와 항상 동행하여야 낙상 사고를 예방한다고 교육하였다.
5. 이동 시 휠체어를 타고 이동하며, 휠체어의 바퀴를 고정시키도록 하였다.
간호평가
24시간 이내에 낙상의 위험성을 인식하게 한 뒤 예방하는 교육을 할 것이다. (달성)
퇴원 시까지 낙상의 위험성을 규칙적으로 사정할 것이다. (달성)
간호
사정
주관적 자료
객관적 자료
엉덩이가 가려워.
1. 엉덩이에 약간의 발적이 있음.
2. Braden Scale 점수 : 10점
3. hemiparesis로 움직임이 거의 없으며, 침상안정 중임.
간호
진단
3) 신체의 부동과 관련된 피부통합성 장애
간호
목표
단기목표
48시간 이내에 발적이 감소될 것이다.
장기목표
퇴원 시까지 피부통합성이 유지될 것이다.
간호
계획
계획된 간호활동
이론적 근거
1. 침대 시트를 깨끗하고 편평하게 유지한다.
1. 이불이 편평하지 않으면 욕창이 발생할 수 있다.
2. 1~2시간마다 체위변경을 한다.
2. 잦은 체위변경은 같은 부위에 지속되는 압력을 감소시켜 욕창을 예방할 수 있게 해 준다.
3. Air mattress를 유지한다.
3. Air mattress는 마찰면적을 감소시킨다.
간호
수행
1. 침대 시트가 더러울 때마다 교체하였으며, 편평하게 유지하였다.
날짜
Braden Scale점수
2017.05.13
10
2017.05.14
10
2017.05.15
16
2017.05.16
19
2. 1~2시간마다 체위변경을 하였다.
3. 마찰면적을 감소시키기 위해 Air mattress를 유지하였다.
간호평가
48시간 이내에 발적이 감소될 것이다. (달성)
퇴원 시까지 피부통합성이 유지될 것이다. (달성)
Ⅲ. 결론 및 제언
뇌 신경계는 사람에게 있어서 가장 중요한 부분이라고 생각한다. 뇌는 사람의 마음이라는 말이 있듯이, 뇌에 문제가 생겼을 시 정신 상태에도 많은 문제가 생긴다. 결국 환자 본인 문제뿐만 아니라 주변 사람들에게도 큰 영향을 미치게 된다.
이번 사례 연구를 통해, 뇌와 의식수준에 대해 깊게 공부할 수 있었으며 환자 본인의 간호, 그리고 그 주변인들에 대한 간호까지도 배울 수 있었던 것 같다. 간호가 전문적이면서 체계적이고 또한 영적인 돌봄까지 통합되어 있다는 것을 몸으로 체감할 수 있었던 실습이었다. 아직 많이 미흡하지만, 지식을 기반으로 과학적으로 체계적으로 간호를 하며 영적인 돌봄까지도 수행해내는 그런 간호사가 되어야겠다고 다짐하였다.
[참고문헌]
-성인간호학 하권 , 현문사, 제 5판
임세미, 김유정 저 2017년성인간호학 실습지침서 P.63~71
-네이버 백과사전
-NANDA 간호진단 목록
-약학정보원 (http://www.health.kr)
-국가건강정보포털(http://health.mw.go.kr)
-킴스 (http://www.kimsonline.co.kr)

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