[case study, 성인간호학실습] 심부전(Heart Failure), 간호과정 3개

소개글

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목차

목 차

Ⅰ. 연구의 필요성

Ⅱ. 문헌고찰
1. 심장의 구조와 특성
2. 정의
3. 병태생리
4. 원인
5. 증상
6. 진단검사
7. 치료
8. 간호

Ⅲ. 사례보고서
1. 간호 정보조사지
2. 간호과정
#1. 폐포와 폐 간질 조직의 체액 축적과 관련된 가스교환장애 ····················
#2. 불안과 체위와 관련된 수면장애
#3. 의식저하와 관련된 피부 손상 위험성

참고문헌

본문내용

간 3시간(수면장애)
: 현재 복용하지 않으나 수면 제 복용한 적 있음
- 주무실 때 수시로 깨고 뒤척 거림을 관찰함
- 장기목표 ① 대상자는 일반병실로 전실할 때까지 편안하게 누워 있을 수 있다.
② 대상자는 일반병실로 전실할 때까지 잠을 잘 잤다고 말로 표현한다.
- 단기목표 ① 대상자는 5일 이내에 덜 불안하다고 말로 표현한다.
장기목표
① 대상자는 일반병실로 전실할 때까지 편안하게 누워 있을 수 있다.
⇒ 대상자가 편하게 누워 휴식을 취하는 모습이 관찰되었다.(달성)
② 대상자는 일반병실로 전실할 때까지 잠을 잘 잤다고 말로 표현한다.
⇒ 대상자는 12월 5일 잠을 잘 잤다고 말로 표현하였다.(달성)
단기목표
① 대상자는 5일 이내에 덜 불안하다고 말로 표현한다.
⇒ 대상자는 5일 이내에 덜 불안하다고 말로 표현하진 않았으나 안절부절한 모습이 줄어든 것을 관찰하였다.(부분달성)
간호계획(Nursing plans)
이론적 근거
간호수행(Nursing intervention)
1. 불안의 증상과 증후를 수시 로 사정한다.
1. 불안함을 수시로 관찰함으로써 대 상자의 불편감을 줄여주고 필요한 간호를 빨리 제공해 줄 수 있다.
1. 불안의 증상과 증후를 사정 하였다.
- 몸이 경직되어 있었고 안절 부절 못했다.
2. 대상자에게 기침, 심호흡을 하도록 격려한다.
2. 산소운반과 기도 청결을 촉진할 수 있다.
2. 대상자의 옆에서 심호흡을 같이 해주면서 유도하였고 기침을 하도록 격려하였다.
3. 호흡 촉진을 위한 다양한 자 세에 대해 교육시키고 도와 준다.
3. 호흡 촉진을 위한 자세로 호흡곤 란을 감소시키고 숙면을 취하도록 도울 수 있다.
3. 대상자의 침대 머리 쪽을 최 대한 올려주고 식탁을 가져 와 몸을 앞으로 기댈 수 있 게 해주었다.
4. 조용하고 안락한 환경을 제 공한다.
4. 조용하고 안락한 환경으로 불안을 감소시키며 숙면을 취하도록 도울 수 있다.
4. 취침 시 소등을 해드렸고 소 음 줄여주기, 주변에 불필요 한 물건을 제거해 주었다.
5. 필요시 마다 처방된 산소공 급해 준다.
5. 산소공급은 대상자의 노력을 감소 시키고 안위를 증진시킬 수 있다.
5. O₂ 3L nasal prong을 사용 하다가 처방에 따라 산소량 을 조절하였다.
#3. 의식저하와 관련된 피부손상위험성간호진단(Nursing Diagnosis) : 의식저하와 관련된 피부 손상 위험성
간호사정(Assessment)
간호목표(Nursing goals)
평가(Evaluation)
Subjective data
- 허공을 가르키며 “반지내놔!” 라고 소리 지르심
- “이거(억제대) 풀어!”
- “여기 성당이죠?”
- “물 좀 주세요, 물 좀 주세요, 물 좀 주세요, …” 반복
Objective data
11/28
11/29
11/30
12/1
12/2
진정
(RASS)
Y
Y
Y
Y
Y
섬망
(CAM-ICU)
Y
Y
Y
Y
Y
- 진정/섬망
- 치료적 절대 침상 안정 상태
- side rail밖으로 발을 내미는 모습 관찰됨
- 사지 억제대 적용 중
- 욕창위험 사정척도 점수 13점
- 장기목표 ① 대상자는 일반병실로 전실할 때까지 욕창이 발생하지 않는다.
② 대상자는 일반병실로 전실할 때까지 IV를 안전하게 유지한다.
- 단기목표 ① 대상자는 3일 이내에 의식이 돌아온다.
장기목표
① 대상자는 일반병실로 전실할 때까지 욕창이 발생하지 않는다.
⇒ 대상자는 일반병실로 전실할 때까지 욕창이 발생하지 않았다.(달성)
② 대상자는 일반병실로 전실할 때까지 IV를 안전하게 유지한다.
⇒ 대상자가 IV를 제거하는 모습이 관찰되었다.(실패)
단기목표
① 대상자는 5일 이내에 의식이 돌아온다.
⇒ 대상자는 5일 이내에 의식이 돌아왔다.(달성)
간호계획(Nursing plans)
이론적 근거
간호수행(Nursing intervention)
1. 욕창 위험성을 사정한다.
1. 욕창발생위험 정도를 예측할 수 있게 해준다.
11/28
13점
12/2
16점
11/29
15점
12/3
14점
11/30
15점
12/4
14점
12/1
15점
12/5
14점
1. 욕창 위험성을 사정하였다.
2. 욕창 예방간호를 실시한다.
2-1. 2시간마다 체위를 변경한 다.
2-2. 치료적 매트리스나 침대를 제공한다.
2-3. 피부상태를 매 근무번마다 사정한다. 발적이 있으면 보호장치를 사용한다.
2-1. 체위를 자주 변경해 주면 특정 부위에 압력이 지속적으로 가해 지는 시간이 감소되므로 욕창생 성을 막아준다.
2-2. 치료적 매트리스와 침대는 천골 부위의 압력을 줄여준다.
2-3. 발적은 특정 부위에 압력이 증 가되었고 피부가 손상되고 있다 는 첫 신호이다.
2-1. 2시간마다 체위를 변경해 주었다.
2-2. air mass pad를 제공하였 다.
2-3. 매 근무번마다 피부상태를 사정한다.
3. 의식수준을 사정한다.
3. 의식변화의 정도를 파악하여 뇌 기능의 이상상태를 알 수 있다.
11/28
Y
12/2
Y
11/29
Y
12/3
N
11/30
Y
12/4
N
12/1
Y
12/5
N
3. 의식수준을 사정하였다.
4. 필요시 억제대를 적용한다.
4. 낙상을 방지하고 혼돈 환자의 자 해의 위험성과 특별한 치료 시 움 직임을 방지할 수 있다.
4. 사지에 억제대를 적용하였다.
참고문헌
1. 김금순 외(2016). 「성인간호학 Ⅰ」. 파주 : 수문사.
2. 이향련 외(2010). 「성인간호학Ⅰ」. 파주 : 수문사.
3. 전시자 외(2009). 「성인간호학 상」. 서울 : 현문사.
4. JOYCE M.BLACK 외(2007). 「성인간호학Ⅱ」. 서울 : 정담미디어
5. 대한순환기학회 심부전 매뉴얼 지침서 (2013)
6. 네이버. “심부전”. http://terms.naver.com/entry.nhn?docId=1119762&cid=40942&categoryId=32319
7. 질병관리본부. “심부전”. http://health.cdc.go.kr/health/HealthInfoArea/HealthInfo/View.do?idx=980
8. 드럭인포. “약물”, https://www.druginfo.co.kr/index.aspx

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