성인 정형외과(골절-대퇴골경부) case A+ 자료(간호진단, 과정 3가지)

소개글

성인 정형외과(골절-대퇴골경부) case A+ 자료(간호진단, 과정 3가지)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 문헌고찰
1. 대퇴골경부 골절
1) 대퇴골경부 골절의 정의 및 원인
2) 골절의 종류
3) 증상
4) 진단 및 검사
5) 치료
6) 합병증

Ⅱ. 간호정보조사지

Ⅲ. 간호 과정
1. 골격계 장애와 관련된 급성 통증
2. 수술 후 통증과 관련된 운동장애
3. 침습적 처치와 관련된 감염위험성

Ⅳ. 출처

본문내용

원하지 않았으므로 장기목표는 평가가 불가능하다.
단기목표 :
- 2주 이내에 대상자가 워커바를 사용하여 복도를 하루 2번 이상, 각 30분 이상 보행한다. (6/22)
→ 대상자는 수술 후 2주 후인 22일부터 보조기를 착용하고 복도를 하루 1번, 약 30분 정도 보행하였으므로, 목표는 부분 달성되었다.
간호진단 #3. 침습적 처치와 관련된 감염 위험성진단
번호
발생
날짜
간호진단
해결
날짜
서명
#3
5/8
#2. 침습적 처치와 관련된 감염 위험성
<과학적 근거>
감염 위험성은 인체에 병원체가 침범할 위험이 증가된 상태로, 부적절한 일차, 이차방어나 면역반응 감소, 위험한 치료(침습적인 튜브나 처치, 수술, 약물), 외부의 병원체에 취약한 연령 등에 의해 나타날 수 있다.
<참고문헌>
간호과정과 비판적사고 (2015), 원종순 외, 현문사
<합리적 근거>
객관적 자료
- 진단명 : femur neck fracture
- 5/8일 OP; Bipolar hemiarthroplasty
- 수술 후 체온 측정 결과 고체온이 관찰됨
18:40
18:46
19:30
20:05
21:00
21:30
110/80
130/80
98
98
20
20
38.0
38.0
37.7
37.6
37.7
95
95
파세타
수혈 후
5/8
- foley catheter 유지 중
- 땀을 많이 흘리는 모습을 보임
- 드레싱 부위 피부 벗겨짐 관찰
- 고열 이외의 감염증상은 없음
- 면역력이 취약한 66세의 고령의 나이임
주관적 자료
- “계속 열나는 것 같아요. 열 좀 재주세요.”
- “지금은 좀 더워요...”
5/11
SN
이세현
진단
번호
- 단기목표 : 대상자는 당일 자정 내에 체온이 37.5℃ 아래로 떨어진다.
- 장기목표 : 대상자는 퇴원시까지 감염으로 인한 징후가 나타나지 않는다.
#3
<간호 계획>
<이론적 근거>
진단적 지시
규칙적으로 V/S을 측정한다.
염증관련수치(WBC, ESR, Seg.neutrophilis)를 확인한다.
감염의 증상과 징후(오한, 식은 땀, 발열 등)를 사정한다.
활력징후는 인체의 생명기능의 변화에 따라 민감하게 나타나는 징후이다. 활력징후가 정상범위에서 벗어날 때는 신체사정을 비롯한 대상자의 상태를 세밀히 확인해야 한다. 즉 활력징후의 변화는 대상자의 건강상태의 변화와 관계가 있고, 중재의 지표가 된다. 또한 체온의 상승은 염증반응, 감염을 의미하기 때문이다.
WBC, 호중구, ESR이 전체적으로 상승하는 것은 감염의 증상을 나타난다.
감염의 증상과 징후가 나타나는 것을 빠르게 파악한다면 감염이 진행된 것인지, 감염 위험이 있는 것인지에 대한 정확한 판단과 신속한 대처가 가능해진다.
치료적 지시
발열 시 ice bag를 제공한다.
땀에 젖은 환의는 발견 즉시 교체해준다.
조용하고 편안한 환경을 유지해준다.
ice bag은 전도나 증발을 통해 열손실을 증가시킴으로써 체온을 떨어뜨린다.
땀에 젖은 환의는 기화 작용으로 인해 체온조절을 방해하므로 발견 즉시 교체해주는 것이 좋다.
조용하고 편안한 환경은 대상자에게 안정주고 신체적 안위를 도모한다.
교육적 지시
환자에게 이상 징후 발생 시 간호사에게 즉시 알리도록 교육한다.
발열 시 활동을 제한할 수 있도록 교육한다.
수분섭취의 중요성에 대해 교육한다.
환자에게 발열 시 두꺼운 이불을 덮지 않도록 교육한다.
감염의 증상과 징후를 정확히 인지하여 대상자의 상태 변화를 환자가 빠르게 인지할 수 있도록 한다.
발열 시에 과도한 신체활동은 체온을 상승시켜 증상을 악화시킬 수 있다.
체온이 상승하면서 동반되는 탈수를 예방하기 위해 수분을 섭취해야 한다.
발열이 있는 환자를 더운 환경에 최소한으로 노출시키기 위함이다.
간 호 계 획
간 호 진단
번호
수 행
#3
규칙적으로 V/S을 측정하였다.
5/818:40
18:46
19:30
20:05
21:00
21:30
110/80
130/80
98
98
20
20
38.0
38.0
37.7
37.6
37.7
95
95
파세타
수혈 후
5/902:00
02:15
02:56
04:00
06:00
11:00
14:45
15:00
15:06
16:00
140/80
120/80
140/80
100
105
100
20
20
20
38.3
37.9
37.7
37.3
37.7
37.9
37.8
37.4
95
98
94
파세타
ice bag
킨포인
17:00
20:00
22:00
110/60
86
20
37.4
37.0
36.9
염증관련수치(WBC, ESR, Seg.neutrophilis)를 확인하였다.WBC
Seg.neutrophils
ESR
5.90x10³/μL
80.7%
42
감염의 증상과 징후인 오한, 식은 땀, 발열 등이 있는지 사정하였다.
→ 발열은 있었지만, 대상자가 오한은 호소하지 않았고, 식은 땀 또한 발견되지 않았다.
체온이 37.5℃를 넘어갈 경우 ice bag을 제공하였다.
라운딩 도중 땀에 젖은 환의를 발견할 경우 즉시 새 옷으로 교체해주었다.
발열징후 이외에 이상 징후인 오한이나 식은 땀 발생 시 간호사에게 즉시 알리도록 교육하였다.
발열 시에 과도한 신체활동은 체온을 상승시켜 증상을 악화시킬 수 있음을 교육하고, 따라서 발열 시 활동을 제한할 것을 주지시켰다.
체온이 상승하면서 탈수가 동반될 수 있으므로 이를 예방하기 위해 수분을 섭취해야함을 교육였다.
대상자에게 발열이 있을 경우 더운 환경에 최소한으로 노출시켜야하므로 두꺼운 이불을 덮지 않도록 교육하였다.
수 행
진단
번호
평가내용
#3
장기목표 : 대상자는 퇴원시까지 감염으로 인한 징후가 나타나지 않는다.
→ 실습이 종료되는 시점까지 대상자가 퇴원하지 않았으므로 장기목표는 평가가 불가능하다.
단기목표 : 대상자는 당일 자정 내에 체온이 37.5℃ 아래로 떨어진다. (5/9)
→ 5/9 16:00시가 되어서야 대상자의 체온이 37.4℃로 내려갔으므로 목표는 달성되지 않았다.
간 호 평 가
4. 출처
간호사를 위한 임상약리학 10판
간호과정과 비판적사고 (2015), 원종순 외, 현문사
기본간호학1 ,2 (제 6판, 2014) 변영순 외, 계축문화사
성인간호학 (상) (2017), 신경림 외, 현문사

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