성인실습 A+ 간경변증 케이스 스터디 간호진단4개, 과정4개

소개글

성인실습 A+ 간경변증 케이스 스터디 간호진단4개, 과정4개에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 서론
1) 기초자료 조사
2) 건강문제에 대한 문헌고찰

Ⅱ. 간호과정
1) 자료수집
2) 진단적 검사 및 치료계획

본문내용

졸도, 두통, 과립구감소, 부종, 변비
주의사항 : 급성협우각 녹내장, 중증 근무력증
★ spironolactone tab.(aldactone)
환자에게 사용한용량과 투여경로 : 4 × 1 / oral
사용기간 : 1월 24일 ～
적응증 : aldosterone길항제로서 심부전, 고혈압, 복수 또는 부종을 수반하는 제질환, 원발성 aldosterone증
금기 : 부정맥, 유방종창, 오한, 선망, 기침, 목쉼, 성기능감퇴, 설사, 어지러움, 구강건조 등
★ urazamide tab.(recover)
환자에게 사용한용량과 투여경로 : 1 × 3 / oral
사용기간 : 1월 26일 ～
적응증 : 간장질환 치료제
★ aronamin-gold tab.
환자에게 사용한용량과 투여경로 : 1 × 2 / oral
사용기간 : 1월 26일 ～
적응증 :신경통, 관절통(요통, 견통 등), 구각염, 구순염, 구내염, 설염, 습진, 피부염
비타민 B1, B2, B6의 보급 : 육체피로, 병중병후의 체력 저하시, 임신수유기, 각기
눈의 피로
용법 용량 : 성인 1회 1정, 1일 2회 복용합니다.
2)간호진단, 계획, 수행, 평가
진단>>
1. 간성복수와 관련된 체액과다, 통증
2. 치료적 약물 사용 및 부동과 관련된 피부손상 위험성
3. 인공도뇨와 관련된 감염의위험성
4 간기능약화 및 혈중암모니아치의증가와 관련된 사고과정장애
문제
간호과정
#1.
체액과다
S
……
O
① sodium, potassium등 전해질의 지속적인 장애
② 전신적인 부종상태
③ 호흡곤란 증세
④복부촉진시 얼굴을 찡그리고 신음소리를 냄
⑤체위변경시 힘들어 함
⑥배가 볼록하고 타진시 배의 윗부분에서는 공명음, 옆구리에서는탁음이 들림.
A
간성복수와 관련된 체액과다, 통증
P
목표 : 체중과 전해질치가 정상이다./호흡곤란이 감소된다.
①매일 체중을 측정하거나 복부둘레를 줄자로 잰다.
②배설량보다 섭취량이 많을 때에는 과도한 수분이 조직에 남게 되므로 섭취량과 배설량을 관찰한다.
③염분의 과다섭취를 조직내로 수분을 축적하게 되므로 저염식이를 제공한다.
④처방된 이뇨제를 투여한다.
⑤복수로 인한 호흡곤란을 완화시켜 주기 위하여 반좌위를 취해준다.
I
①환자가 움직일수 없는 관계로 체중측정대신에 복부둘레를 손넓이로 제어보았다.
②섭취량과 배설량을 꼼꼼하게 확인하고 기록하였다.
③저염식이 미음을 제공하였고 과일과즙등을 제공하였다.
④처방된 lasix를 투여하였다.
⑤환자가 호흡곤란을 느끼거나 힘들어하면 반좌위를 취해주고 산소를 2ℓ제공하였다.
E
복부둘레 확인 결과 복부둘레가 더 늘어나지는 않았으며 호흡곤란을 호소하는 횟수도 줄어들었다.
하지만 호흡이 안정되지 않고 (특히 새벽에) 자주 변동되므로
계속적이고 지속적인 관찰과 간호가 요구된다.
문제
간호과정
#3.
감염의위험성
S
“……
O
① 검사를 위해 침습적 시술이 시행됨(혈액검사)
② foley apply(1/11)
③ 대변이 묽고 양이많아 생식기쪽으로 묻는 경우가 있음.
A
인공도뇨와 침습적 시술과 관련된 감염의 위험성
P
목표 :
①적어도 4시간마다 체온을 기록,관찰하며 체온상승시 즉시보고한다.
②배설후 회음부를 철저히 청결을 유지한다.
③침습적시술부위에 간호를 제공할때에 장갑을 끼고 무균법을 지킨다.
I
①4시간마다 체온을 측정하고 기록하였다.
②배설후 즉시 기저귀를 갈고 회음부를 청결히 하였다.
③무균법을 지켜 드레싱하고 혈액검사를 실시하였다.
E
환자는 열이 없는 상태이며, 아직도 여전히 foley를 유지중이라서 감염위험성이존재함.
문제
간호과정
#2.
피부 손상 위험성
S
“……
O
① 듀파락을 po medi중임.
② 하루에 3～6회 정도 대변을 보심.
③ 항문주위에 발적 및 욕창을 볼수 있음.
④팔과 다리에 억제대를하고 있음.
A
치료적 약물사용 및 부동과 관련된 피부손상위험성
P
목표 : 환자는 더 이상 피부가 손상되지 않는다.
①옷이나 침구를 청결하고 구김이 없게 해주어 부종조직이 파열되거나 욕창이 더 심해지지 않도록 관리한다.
②식사시간등 몸에 이물질이 묻으면 비누를 사용하지 않고 깨끗하게 닦아주고 말려준다.
③대변을 보면 바로바로 치워주고 깨끗이 씻겨준다.
④체위변경을 자주시켜주고 억제대도 풀어서 피부상태를 확인한다.
I
①환자복을 깨끗하게 갈아입히고 침구를 항상 깨끗이 정리해주었다.
②식사시간에 미음이 떨어지던지 하면 수건에 물을 적셔서 깨끗이 닦아주고 말려주었다.
③대변을 보면 즉시 치워드렸고 항문주위를 알코올을 뿌린후 깨끗이 닦아 항상청결함을 유지하였다.
④체위변경을 시간이 날때마다 해드렸고 억제대를 풀어 마사지하였다.
대상자의 침요에 공기침요를 깔아드렸다.
E
부종은 감소되었고 소양감없이 양호하다.
문제
간호과정
#4.
사고 과정 장애
S
“나 집에가서 칼가지고 올꺼야…, 도망갈꺼야”
O
① 밤이면 잠을 자지 않고 신음소리를 냄
② 높은 혈중 암모니아 수치(90～120정도)
A
간기능약화 및 혈중암모니아치의증가와 관련된
사고과정장애
P
목표 : 현실감이 있고 사고장애가 완화된다.
① 장내 암모니아 생성균과 작용하여 위장계 흡수를 적게하기 위해 락툴로즈를 투여한다.
② 흥분으로 인한 외상과 피부손상을 방지하기 위해 침대보조 난간을 올려주도록 한다.
③ 단백질 섭취를 제한한다.
④ 안정제나 수면제등은 간성혼수를 촉발시킬 수 있으므로 금한다.
I
① 락툴로즈를 경구투여 하여 대변으로 암모니아를 배출시켰다.
② 침대보조 난간을 올려서 외상을 방지하였다.
③ 단백질 섭취를 제한하였다.
④ 안정제나 수면제등은 주지 않았고 낮에자는 것을 방해하여서 밤에 수면을 취할수 있도록 도왔다.
E
밤에 잠을 자지 않아서 옆사람에게 피해를 주는 횟수가 많이 줄어들었고 “아파, 안먹어“ 라고 말을 하였으며 헛소리를하는 등 사고과정 장애가 줄어들었다.
참고문헌>
성인간호학 上2 (2002, 전시자 외, 현문사)
성인간호학 下1 (2002, 전시자 외, 현문사)
기본간호학 각론 (2002, 정담)
기본간호학 실습 (2002, 정담)
간호진단과 임상활용 ( 이은옥 외, 수문사)
간호진단과 중재 (이은옥 외, 수문사)
http://www.nurscape.net/

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