정형외과 케이스 Diabetic Amputation

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정형외과 케이스 Diabetic Amputation에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

Percutaneous Transhepatic Gallbladder Drainge keep
Lt. 2nd toe EB rolling keep
PICC keep
약물
TOUJEO(지속형) 450 UNIT/1.5ML SOLOSTAR 50Unit 1회 총 1 (SC)
Humalog 300 unit/3ml Quickpen 2unit 3회 총 1ml (SC)
Tenelia 20mg Tab 1 Tab 1회 (PO)
Namuzol 125mg Tab 1 Tab 1회 (PO)
Defla 6mg Tab 1 Tab 1회 (PO)
진단
번호
장기목표
대상자는 20일이내 감염과 관련된 약물을 복용하지 않는다.
단기목표
대상자는 2일이내에 관련 부위 간지러움을 느끼지 않는다.
대상자는 3일이내에 BST 수치가 정상수치로 돌아온다.
#01.
간호계획
<진단적 계획>
- 시간에 맞추어 v/s을 측정한다.
- 시간에 맞추어 BST를 측정한다.
- 하루에 한 번 혈액검사를 실시한다.
<치료적 계획>
- 처방된 약물을 용법에 맞게 투여한다.
- 수술 부위를 주기적으로 관찰한다.
상처 부위를 드레싱 한다.
<교육적 계획>
- 대상자와 보호자에게 감염의 증상에 대해서 설명한다.
- 대상자와 보호자에게 절단부위 주의사항을 교육한다.
진단
번호
수행
날짜
수행
#01.
6/11
-
6/14
- 시간에 맞추어 v/s, BST를 측정했다.
하루에 한 번 혈액검사를 실시했다.
Toujeo, Humalog 등 처방된 약물을 용법에 맞게 투여했다.
수술 부위 감염에 대해 4시간에 한 번씩 관찰했다.
상처 부위에 대해 드레싱을 시행했다.
대상자와 보호자에게 감염의 증상에 대해서 설명했다.
대상자와 보호자에게 절단부위 주의사항에 대해 교육했다.
진단
번호
수행
날짜
평가
#01.
6/15
lab data
06/15 hsCRP 2.05
v/s
06/15 14:00 v/s 120/80 99 36.5 99
BST 06/15 16:00 225 [미달성]
PICC keep (+)
- Rt. Percutaneous Transhepatic Gallbladder Drainge keep (+)
Lt. 2nd toe EB rolling keep (+)
06/15 “발가락이 아직 간지럽긴 한데 간격이 많이 줄어들었어요.”
[부분달성]
약물
TOUJEO(지속형) 450 UNIT/1.5ML SOLOSTAR 50Unit 1회 (SC)
Humalog 300 unit/3ml Quickpen 2unit 3회 총 1ml (SC)
Tenelia 20mg Tab 1 Tab 1회 (PO) (혈당강하제)
Namuzol 125mg Tab 1 Tab 1회 (PO)
Defla 6mg Tab 1 Tab 1회 (PO)
#02.
진단
번호
발생
날짜
간호진단
#02.
6/11
-
6/14
#02. 침습적 처치와 관련된 통증
<주관적 자료>
“수술한 부위가 한 번씩 아파요.”
“진통제 좀 놔 주세요”
<객관적 자료>
NRS(numeral rating scale)
06/11 NRS 6점 (부위: lower extremity)
06/12 NRS 3점 (부위: lower extremity)
06/13 NRS 6점 (부위: lower extremity)
06/14 NRS 7점 (부위: lower extremity)
CBC
06/11
06/12
WBC
8.03
6.55
RBC
4.82
4.73
Hb
13.1▼
13.0▼
Hct
41.9
40.3
RDW-SD
2.67▲
2.65▲
RDW-CV
65.1▲
63.7▲
hsCRP
20.7▲
20.6▲
v/s
06/11 21:00 v/s 130/70 74 36.9 98
06/12 21:00 v/s 110/60 70 36.7 98
06/13 21:00 v/s 130/80 80 36.2 99
06/14 21:00 v/s 130/80 86 36.2 97
수술
2023.02.23. Aortic(valve) stenosis > Amputation below knee Rt.
2023.04.14. Diabetic foot > Angioplasty AVF site
2023.05.30. Amputation 2nd toe Lt.
약물
Pethidine HCL 25mg./0.5ml AMP 25mg 1회 PRN (IM)
Ircodon 5mg Tab 5mg 1회 PRN (PO)
진단
번호
장기목표
대사자는 5일이내에 진통제를 더 이상 투여하지 않는다.
단기목표
대상자는 2일이내 NRS 점수가 3점미만으로 관리된다.
대상자는 3일이내 CBC 수치가 정상으로 회복된다.
#02.
간호계획
<진단적 계획>
- 시간에 맞추어 NRS를 측정한다.
- 시간에 맞추어 v/s을 측정한다.
하루에 한 번 혈액검사를 시행한다.
<치료적 계획>
처방에 맞게 약물을 투여한다.
<교육적 계획>
통증이 있을 시 간호사에게 보고하도록 한다.
진통제가 필요할 시에 간호사에게 보고하도록 한다.
진단
번호
수행
날짜
수행
#02.
6/11
-
6/14
하루에 4회대상자의 NRS를 측정했다.
하루에 3회 v/s을 측정했다.
하루에 한 번 혈액 검사를 시행했다.
통증이 있을 시에 진통제를 투여했다.
통증이 있거나 진통제가 필요할 때 간호사에게 보고하도록 교육했다.
진단
번호
수행
날짜
평가
#02.
6/15
NRS
06/15 NRS 2점 (부위: lower extremity) [달성]
CBC
06/15
WBC
9.0
RBC
4.86
Hb
13.5▼
Hct
41.4
RDW-SD
61.8▲
RDW-CV
19.9▲
hsCRP
2.05▲
v/s
06/15 14:00 v/s 120/80 99 36.5 99
약물
Pethidine HCL 25mg./0.5ml AMP 25mg 1회 (IM)
Ircodon 5mg Tab 5mg 1회 (PO)
“진통제 복용 시 통증이 많이 줄어들었음을 느껴요.” [부분달성]
“수술 부위 통증이 줄어들고 있는 것 같아요.” [부분달성]
참고문헌
서울아산병원 https://www.amc.seoul.kr/asan/main.do
의약품안전나라 https://nedrug.mfds.go.kr/searchDrug
서울대학교 의학정보 http://www.snuh.org/intro.do

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