보험심사 자료정리

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보험심사 자료정리에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

종목만 산정
회음부 간호
통목욕 간호, 침상목욕간호
동일날에 실시시 한 종목만 산정
※상급종합병원 중환자실-단순처치;2회 이내
-Suction과 체위변경처치:3회 이내
-하기도 증기흡입치료
1일 1회 산정을 원칙으로 하되, 소아,노인, 안면마비, 의식불명등 일반 흡입제 사용이 곤란한 환자의 천식,발작 치료시에는 1일 3회, 천식지속상태 치료시에는 1일 6회까지 산정
Disposable nebulizer kit, mask의 재료대는 별도 산정
※상기도 증기흡입치료와 비교-입원은 1일 1회 한하여 산정(Disposable nebulizer kit,mask등 재료대는 산정 불가)
-화상처치
화상부위가 수개 부위일 경우 화상범위를 합하여 산정하되 화상범위 산정시 1도 화상 범위는 제외
별도산정: 거즈,붕대(E/B), 생리식염수(500ml이상 사용시 실 사용량)
항 목
비 고
산소마스크
소독하여 재사용가능
3-way 및 isoflomnifold/ 3-way line
주사료 소정 행위료 포함
일회용 under pad
입원료 및 수술료 포함
화상환자에게 소모된 각종 소모품
일반소모품;산정불가
사용량이 많은 거즈,붕대: 별도산정 가능
-별도 산정 불가 소모품
캐스트료
-소아가산
만 1세미만: 50%가산
만 1세이상 ~만 6세미만: 30%가산
-야간(18시~09시)or공휴일에 응급진료가 불가피하여 시술시행: 소정점수의 50%가산
-재료대 산정관련 세부
별도산정: 석고붕대, 합성cast, 외고정 소모성 치료재료(합성수지 splint,석고splint roll
산정불가: sockinet, cotton bandage, cast wire, cast remove wire 등
치과
진료비
-치과 마취료
치과 침윤마취: 1/3악당
치과 전달마취: 상.하악 양측으로 산정
-치아질환처치
지각 과민처치(1치당): 두경부방사선치료 받는 환자,쉐그렌증후군환자, 구강건조증환자
근관치료
-수술 후 처치, 치주 조직의 처치
치면세마(1/3악당): 소아 장애등 칫솟질이 불가능한 경우에 인정
치석제거(1/3악당): 치주질환에 실시한 부분치석 제거
치주질환지료를 위한 전 처치로 실시하는 전악치석 제거
개심술전에 실시하는 전악치석 제거
치석제거(전악): 후속 치주질환 없이 치석제거만으로 종료된 치석제거를 만 19세이상 대상 연 1회급여 (사전등록제,전체치아)
-악안면 교정 수술 보험급여 인정기준: 저작 or 발음기능 개선 목적
-치주칠환 수술: 치주소파술(1/3악당), 치은박리소파술(1/3악당)
-비급여 항목: 치태교육 상담료(치과의사,치위생사), 치아우식증/치은염 및 치주질환
한방
진료비
-입원료내소정 입원료 적용: 일반 입원료의 30%가산
(한방내과, 소아과, 정신건강의학과, 사상의학과, 만8세미만 소아)
-한방시술처치료-체위변경+침상목욕 침상간호만 인정
-침상목욕+통목욕침상간호만 인정
-나이가산-신생아 침술 1005, 만 1세미만 침,구, 부항: 50%
만 1세이상~만6세미만 침,구, 부항: 30%
-야간.공휴가산: 50%가산
-한방 정신요법
개인정신치료(이정변기요법, 지언고론요법, 경자평지요법, 오지상승위치요법)
한방신경정신과 3년차이상 전공의 실시
정신건강의학적 개인력조사-정신간호사, 사회복지사
가족치료
혈액투석수가
-외래 정액수가
-만성 신부전증 환자가 외래혈액 투석시 의료급여기관 종별에 불구하고 1회당 146,120원 의 정액수가로 산정
-외래 1회당 혈액투석 정액수가(진찰료, 혈액투석 수기료, 재료대, 투석액, 필수경구약제 및 Erythropoietin제제등 투석당일 투여된 약제 및 검사료 등을 포함)
다만, 혈액투석을 위한 정맥내 카테터 삽입술 or 혈관 중재적 시술등의 비용은 별도로 산정할 수 있다.
-혈액 투석을 받는 만성신부전증 환자가 동일날 만성신부전 관련 합병증이 아닌 다른 상 병으로 진료를 받는 경우, 별도로 산정
정신질환수가
-정신질환(입원환자)수가 기준: 정액수가
-정신 및 행동장애와 뇌전증에 해당하는 질병: 입원진료한 경우에는 1일당 정액수가로 산정
-정실질환 정액수가: 약제를 제외한 진찰료, 입원료, 주사료, 정신요법료, 검사료등 환자의 필요한 비용을 포함(다만, 마약류 관리료, 입원환자, 안전관리료 및 감염병의 확산등의 긴 급한 사유로 부득이하게 보건복지부장관이 정하는 급여비요의 경우 별도 산정)
-입원환자의 경우 1주일 2회이상(개인정신치료 1회이상)정신요법실시:정신건강의학과 의사, 간호사, 정신건강 전문요원 인력확보)
-입원수가는 1일당 정액수가(식대포함)
-정신질환(외래환자)의 수가기준: 행위별
요양병원
-수가산정
포괄적인 행이가 적용되는 환자(장기환자):치매,중풍,만성노인성질환,부상 및 질환으로인한 후유증
포괄적인 행위가 적용되지 않는 환자(제외환자):입원 6일이내 퇴원한 환자, 한의과 입원 환자, 낮병동 입원환자, 치과 입원환자
장기환자가 입원기간 중 다음에 해당하는 경우(특정기간): 폐렴 치료기간, 중환자실 입 원기간, 패혈증 치료기간, 격리실 입원기간, 체내출혈치료기간, 외과적 수술 및 동수술에 따른 관련된 치료기간
-별도 산정이 가능한 항목
식대 CT,MRI 전문재활치료
혈액투석 및 혈액 투석액, 복막 투석액 전문 의약품-에포론주, 레비프 프리필드주등
전혈 및 혈액성분제제
-정액수가 1일당으로 다음과 rx이 산정
1일: 129정오)~ 다음날 12시(정오)
0~6시사이 입원하거나,18~24시 사이에 퇴원한 경우 정액수가 소정점수의 50%별도산정
06~12시 사이에입원하거나12~18시사이에 퇴원한 경우 동기간의 정액수가는 별도산정 하지 않는다.
-입원료 산정
입원 181일째~270일째까지는 5%감산( 95%차등)
입원 271일째~ 360일째까지는 10%감산(90%차등)
입원 361일째~15%감산(85%차등)
19. 원무관리(2문제 출제)
▶ 청구방법
-추가청구: 진료내역의 일부가 원청구시 누락되어 누락된 진료내역만 추가로 청구하는 경우
-보완청구; 청구 후 심사 평가원에서 심사불능 처리된 건으로 해당사유를 보완하여 청구가능한 건
-누락청구: 진료비 전체가 청구되지 않은 경우
-분리청구: 입원기간을 나누어서 청구하는 것
-심판청구: 이의신처에 대한 결정에 불복하는 경우

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